Это отдельная группа медосмотров, которая не связана с защитой здоровья работающего, а направлена на охрану здоровья населения и предупреждения возникновения и распространения заболеваний. В категорию обследуемых в этой группе попадают работники организаций пищевой промышленности, общественного питания, торговли, бытового обслуживания, детских дошкольных, школьных и учебных заведений, некоторых коммунальных служб (водопроводных сооружений и т.п.) и т.д. Обследования проводят в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 16.08.04 № 83 и Приказом Минздравсоцразвития России от 16.05.05г. № 338 со списком контингента.
Этот вид медицинских осмотров служит для решения вопросов эпидемиологического безопасности населения и не относится к вопросам охраны труда.
Организационная и производственная структура больницы и факторы ее определяющие
Больница — лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее населению стационарную медицинскую помощь, а в случае объединения с поликлиникой и амбулаторно-поликлиническую помощь. Наиболее целесообразной структурной формой является больница, объединенная с поликлиникой. В областных (краевых, республиканских) и центральных районных больницах поликлиника является обязательным структурным подразделением . в городских больницах это подразделение может отсутствовать.
В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения ряд больниц предназначен для оказания медпомощи преимущественно сельскому населению — областные (краевые, республиканские), центральные районные и районные, а также участковые. Оказание стационарной помощи детскому населению осуществляется в детских городских, областных (краевых, республиканских), окружных больницах, а также в детских отделениях центральных районных больниц . родовспоможение — в родильных домах и отделениях. По профилю выделяют многопрофильные и специализированные больницы. Стационары входят в состав диспансеров (см. Диспансер), а также медико-санитарных частей. Больницы, коечный фонд которых не менее чем на 50% используется медицинскими вузами для преподавания или медицинскими научно-исследовательскими институтами в научных целях, называют клиническими.
Основная задача больниц — оказание медпомощи в тех случаях, когда проведение лечения или сложных диагностических исследований невозможно в амбулаторно-поликлинических условиях . если выздоровление или улучшение состояния больного может быть быстрее достигнуто в стационаре, чем при амбулаторном лечении . если пребывание больного дома представляет угрозу для окружающих (при ряде инфекционных и венерических заболеваний, некоторых видах психических расстройств и др.)
Независимо от профиля коечного фонда в состав современной больницы, как правило, входят следующие подразделения: приемное отделение, в котором должен быть изолятор, возможны диагностические койки и блок интенсивной терапии . отделение интенсивной терапии и реанимации: отделение для пребывания больных . диагностические подразделения, включающие рентгеновское отделение (кабинет), отделения функциональной диагностики, эндоскопии, ультразвуковой диагностики . патологоанатомическое отделение . лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая, иммунологическая, серологическая, радиоиммунной диагностики и др.) . лечебные подразделения — операционный блок, отделения физиотерапии и лечебной физкультуры, лучевой терапии, гипербарической оксигенации, гемодиализа и гемосорбции . аптека, централизованная стерилизационная . отделение переливания крови и другие подразделения. Наличие тех или иных из указанных подразделений зависит от функций и мощности конкретной больницы, степени централизации диагностических и лечебных служб в городе (районе).
Профилизация коечного фонда в больницах устанавливается вышестоящим органом здравоохранения для обеспечения удовлетворения потребности населения в стационарной помощи. В зависимости от задач, решаемых конкретной больницей, численности обслуживаемого населения и потребности его в различных видах медпомощи структурные подразделения стационара могут иметь различную мощность. Так, в больницах скорой медицинской помощи необходимы крупное отделение интенсивной терапии и реанимации, достаточное количество плановых и экстренных операционных, подразделение для экспресс-диагностики. В больницах восстановительного лечения, широко использующих методы нелекарственного лечения, помимо отделений физиотерапии и лечебной физкультуры должны быть предусмотрены помещения для проведения механотерапии, социальной и профессиональной реабилитации, водо- и грязелечебница, бассейн.
Городская больница — комплексное лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее стационарной помощью население всего города или его части.
Основными задачами городской больницы являются оказание высококвалифицированной специализированной лечебно-профилактической помощи населению . преимущественное оказание медпомощи рабочим строительства, промышленности и транспорта, подросткам, нанятым в промышленности и системе среднего профессионально-технического образования . внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения больных на основе достижений науки и техники, а также передового опыта работы лечебно-профилактических учреждений . развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания медпомощи и ухода за больными . гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни . широкое привлечение общественности к разработке и проведению мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-профилактической помощи населению.
Аналогичные функции в отношении детского населения (в возрасте до 14 лет включительно) выполняет городская детская неинфекционная больница.
Областная (краевая, республиканская) больница оказывает специализированную стационарную и амбулаторно-консультативную помощь населению области (края, республики), имеет в своем составе крупный стационар, консультативную поликлинику, отделение экстренной и плановой консультативной помощи, а также ряд других подразделений, обеспечивающих осуществление лечебно-диагностического процесса. Эти больницы создавались преимущественно для лечения больных, проживающих в сельской местности, где отсутствовала специализированная стационарная, а нередко и амбулаторная помощь. В настоящее время многие из этих больниц, сконцентрировав наиболее подготовленный медперсонал и современное техническое оснащение, превратились в ведущие медицинские центры на соответствующей административной территории. В связи с этим областные больницы оказывают медпомощь и сельскому, и городскому населению, осуществляют организационно-методическое руководство другими лечебно-профилактическими учреждениями области, проводят анализ состояния здоровья, заболеваемости населения своего региона, а также уровня и качества медпомощи, оказываемой в нем.
Центральная районная больница (ЦРБ) — лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее оказание специализированной медпомощи и организационно-методическое руководство здравоохранением в районе. Основными задачами ЦРБ являются оказание населению района специализированной стационарной и поликлинической помощи (см. Амбулаторно-поликлиническая помощь) . организация скорой и неотложной медпомощи . консультативная и практическая помощь врачам участковых больниц (см. Сельский врачебный участок) и амбулаторий по вопросам лечебно-диагностической и профилактической деятельности: планирование, финансирование и организация материально-технического снабжения учреждений здравоохранения района . оперативное и организационно-методическое руководство, а также контроль за деятельностью всех медицинских учреждений района (при этом особое внимание обращается на усиление профилактической направленности в их работе) . осуществление мероприятий, направленных на приближение специализированной медпомощи к сельскому населению, повышение качества медпомощи, снижение общей заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности (в т.ч. младенческой) в районе.
В состав ЦРБ входят стационар, имеющий отделения по основным профилям . поликлиника . лечебно-диагностические кабинеты и лаборатории: отделение скорой и неотложной медпомощи . организационно-методический кабинет . патологоанатомическое отделение . вспомогательные структурные подразделения — аптека, кухня, медицинский архив и др. Коечная мощность ЦРБ и наличие различных по профилю специализированных отделений (кроме основных) зависят от численности населения в районе, потребности его в стационарной медпомощи, выполнения функций межрайонных отделений. Больничная помощь населению в ЦРБ оказывается, как правило, по 10—15 и более специальностям.
Важное структурное подразделение ЦРБ — организационно-методический кабинет, основной задачей которого является разработка мероприятий по совершенствованию медпомощи населению района. Ежегодно анализируя деятельность медицинских учреждений, организационно-методический кабинет выявляет определенные закономерности и сдвиги в их работе. Деятельность лечебно-профилактических учреждений района анализируется по таким показателям, как объем и качество помощи, оказываемой в поликлинике и на дому, нагрузка врачей отдельных специальностей, использование коечного фонда, организация и качество диспансеризации и т.д. Велика роль организационно-методических кабинетов в планировании и организации специализации и повышения квалификации врачей и средних медработников.
Осуществляя руководство и контроль за деятельностью лечебно-профилактических учреждений района, ЦРБ систематически направляет на места бригады врачей-специалистов, заслушивает отчеты о работе главных врачей участковых больниц, амбулаторий, заведующих ФАП, анализирует планы их работы, статистические отчеты, истории болезни умерших, акты патологоанатомических вскрытий и другую документацию (см. Документация медицинская). Большая роль в этой деятельности принадлежит главным специалистам района.
В целях лучшего обеспечения населения сельских районов специализированной стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью в крупных ЦРБ организуются межрайонные специализированные отделения, которые оказывают также организационно-методическую и консультативную помощь медработникам лечебно-профилактических учреждений прикрепленных районов, занимаются повышением их квалификации, разработкой конкретных мероприятий по улучшению соответствующих видов специализированной медпомощи.
Руководство деятельностью ЦРБ осуществляет главный врач (он же является главным врачом района). Главный врач ЦРБ имеет заместителей, число которых устанавливается в соответствии со штатными нормативами, утвержденными МЗ СССР. При ЦРБ, как и при других больницах, функционируют медицинский совет, больничный совет, совет медсестер, а также секции научных медицинских обществ.
Участковая больница предназначена для оказания медпомощи сельскому населению по основным профилям (терапия, хирургия, педиатрия, акушерство, инфекционные болезни) и организуется, как правило, на центральных усадьбах колхозов и совхозов. Мощность и структура участковых больниц различны и зависят от численности населения, радиуса обслуживания, наличия промышленных предприятий и агропромышленных комплексов, особенностей расселения, транспортных связей и др.
Обеспечение стационарной помощи сельскому населению предусматривает необходимость четкого взаимодействия и преемственности в работе участковых, центральных районных и областных больниц. Одним из важнейших принципов реализации этого положения является этапность: больные, нуждающиеся в применении сложных методов обследования, оперативного и консервативного лечения, направляются в областные больницы, а также в межрайонные специализированные отделения ЦРБ.
Специализированные больницы включают инфекционные и детские инфекционные, психиатрические, психоневрологические и наркологические, офтальмологические, травматологические, туберкулезные и др., а также стационары специализированных диспансеров (кожно-венерологических, противотуберкулезных, психоневрологических, кардиологических, наркологических, эндокринологических). Подобные больницы создаются для населения всей области (края, республики), города.
Больница восстановительного лечения предназначена для больных с последствиями травм, нейрохирургических вмешательств, ортопедических и неврологических заболеваний, требующих применения комплекса восстановительных мероприятий. В составе больниц восстановительного лечения организуются преимущественно узкоспециализированные отделения неврологического и ортопедо-травматологического профиля. В неврологические отделения госпитализируют больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения, травм головы и хирургических вмешательств на головном мозге, заболеваний и травм спинного мозга, с заболеваниями периферической нервной системы. В ортопедо-травматологические отделения направляют больных с последствиями травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также с болезнями и последствиями травм позвоночника без нарушений функции спинного мозга. Кроме того, в ряде больниц восстановительного лечения, а также многопрофильных больниц создаются кардиологические, гастроэнтерологические, пульмонологические и другие отделения для медицинской реабилитации.
Больница скорой медицинской помощи (БСМП) — комплексное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания в стационаре и на догоспитальном этапе круглосуточной экстренной медпомощи населению при острых заболеваниях, травмах, несчастных случаях и отравлениях. Основными задачами БСМП на территории обслуживания являются оказание экстренной медпомощи больным при угрожающих жизни состояниях, требующих реанимации и интенсивной терапии . осуществление организационно-методической и консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам организации экстренной медпомощи . постоянная готовность к работе в чрезвычайных условиях (массовые поступления пострадавших) . обеспечение преемственности и взаимосвязи со всеми лечебно-профилактическими учреждениями города в оказании экстренной медпомощи больным на догоспитальном и госпитальном этапах . анализ качества экстренной медпомощи и оценка эффективности деятельности больницы и ее структурных подразделений . анализ потребности населения в экстренной медпомощи.
Такие больницы организуются в крупных городах с населением не менее 300 тыс. жителей, их мощность — не менее 500 коек. Основными структурными подразделениями БСМП являются стационар со специализированными клиническими и лечебно-диагностическими отделениями и кабинетами . станция скорой медицинской помощи . организационно-методический отдел с кабинетом медицинской статистики. На базе БСМП могут функционировать городские (областные, краевые, республиканские) центры экстренной специализированной медпомощи. При ней организуется консультативно-диагностический дистанционный центр электрокардиографии для своевременной диагностики острых заболеваний сердца.
Управление больницей любого типа осуществляет главный врач, которого назначает и освобождает от должности вышестоящий орган здравоохранения или может избирать собрание коллектива. Главный врач имеет заместителей по медицинской части, по поликлинической работе (при наличии поликлиники в составе больницы), по экспертизе трудоспособности, по экономике. В ЦРБ имеется также должность заместителя по организационно-методической работе, по оказанию помощи детям и родовспоможению. В крупных многопрофильных больницах могут вводиться должности заместителя главного врача по отдельным направлениям работы. Главный врач руководит больницей на правах единоначалия, вместе со своими заместителями он несет ответственность за организацию, уровень и качество лечебно-диагностического процесса в учреждении в соответствии с современными требованиями науки и практики, отвечает за состояние материально-технической базы и соблюдение санитарно-противоэпидемических требований, обеспечивает повышение квалификации всего персонала больницы, используя для этого институты усовершенствования врачей, факультеты повышения квалификации и внутрибольничную систему занятий, врачебных и сестринских конференций.
Основной структурной единицей больницы является отделение, возглавляемое заведующим, который назначается и освобождается приказом главного врача. Заведующий отделением непосредственно руководит работой ординаторов и через старшую медсестру отделения — работой среднего медперсонала Отделения состоят из 30—70 и более коек, используют в своей деятельности все лечебные и диагностические службы больницы.
Современное больничное хозяйство — сложный комплекс, включающий как лечебно-диагностическую аппаратуру, так и оборудование для обеспечения нормального функционирования больницы (система энерго- и водоснабжения, оснащение для приготовления пищи и др.).
Проводится централизация ряда больничных служб — передача пищеблока на баланс управления торговли (медработники контролируют лишь качество приготовляемой для больных пищи) . организация специальных объединений по эксплуатации лечебно-профилактических учреждений, производящих капитальный и косметический ремонт, устранение неполадок в энергоснабжении и работе вентиляционных систем: передача стирки белья из прачечных больниц в систему коммунально-бытового обслуживания. В целях полного удовлетворения потребности больниц в лекарственных, перевязочных и других материалах завершается перевод больничных аптек в систему аптекоуправлений. Продолжается укрупнение лабораторий путем создания лабораторных центров для группы лечебно-профилактических учреждений района, города, что обеспечивает не только увеличение объема производимых анализов, повышение их качества и достоверности, но и позволяет ликвидировать необоснованное дублирование больницами анализов, произведенных в амбулатории или в поликлинике. В этом же направлении идет развитие патологоанатомической службы, отделений радиоизотопной диагностики и др. Мероприятия, проводимые по укреплению и централизации лечебно-диагностических служб, направлены на повышение качества медпомощи населению, более рациональное использование материальных ресурсов, труда врачей и средних медработников.
Финансирование больничных учреждений осуществляется в зависимости от их подчиненности из бюджета района, области, республики. С 1989 г. руководителям учреждений здравоохранения предоставлено право (постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 20 июня 1988 г. «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья населения и укреплению материально-технической базы здравоохранения») самостоятельно утверждать смету расходов в пределах выделенных ассигнований на текущее содержание и вносить в нее изменения, за исключением расходов на заработную плату, питание и медикаменты.
Большая часть средств, расходуемых на содержание больниц, приходится на заработную плату, питание больных, лекарственные средства, перевязочные материалы, реактивы и рентгеновскую пленку. Фонд заработной платы рассчитывается исходя из штатного расписания, утверждаемого главным врачом больницы, в соответствии с установленными тарифными ставками и условиями оплаты труда медработников. Главным врачам лечебно-профилактических учреждений предоставлено право увеличивать размеры заработной платы до 30% в зависимости от интенсивности и качества труда медработников в пределах выделяемого фонда заработной платы, а также вводить бригадные формы организации и оплаты труда. В тринадцатой пятилетке также существенно увеличиваются финансовые нормативы на приобретение оборудования, транспорта, твердого и мягкого инвентаря.
Штаты больниц определяются штатным расписанием, утверждаемым руководителем учреждения в пределах установленного вышестоящим органом планового фонда заработной платы. До 1989 г. действовал порядок, согласно которому штатное расписание больницы формировалось на основе штатно-нормативных документов (приказов) МЗ СССР и утверждалось тем органом здравоохранения, в чьем прямом подчинении находилась больница. В настоящее время все действовавшие ранее нормативные документы носят лишь рекомендательный характер, и главный врач больницы, исходя из конкретных задач, возложенных на учреждение, определяет необходимое количество штатных должностей персонала в подразделениях больницы.
Оценка деятельности больницы проводится на основе анализа отчета лечебно-профилактического учреждения (форма № 1). При этом необходимо отдельно рассматривать показатели, характеризующие объем работы и качество деятельности стационара.
Плановое число дней работы в году в целом по больнице устанавливается вышестоящим органом здравоохранения на основании анализа использования коечного фонда учреждения в предыдущие годы и за 6 мес. года, предшествующего планируемому, а также исходя из необходимости полностью удовлетворить потребность населения административной территории в стационарной помощи. В среднем принято, что койка в городской многопрофильной больнице должна функционировать 340 дней в году, в сельской больнице — 310—320 дней. Анализ фактического числа дней работы койки в год указывает, насколько правильно профилированы стационарные отделения на административной территории, и способствует более правильному профилированию коечного фонда на последующие годы. Кроме того, сопоставление планового задания на число дней работы койки в год с его фактическим исполнением является экономическим показателем.
Средняя продолжительность пребывания больного на койке по больнице (отделению) рассчитывается путем деления проведенных больными койко-дней на число прошедших лечение больных. Более важное значение имеет изучение средних сроков лечения больных при различных нозологических формах заболеваний, т.к. дает возможность проводить сравнение деятельности больницы с другими стационарными учреждениями и всеми больницами административной территории в целом. В определенной мере такое сравнение позволяет судить об уровне организации лечебно-диагностического процесса в стационарах, т.к. сроки пребывания больного в стационаре зависят от оперативности проведения обследования больного, точности установленного диагноза, интенсивности проводимого лечения. На сроках пребывания в стационаре плановых больных отражается и полнота их обследования во внебольничных учреждениях здравоохранения, т.е. этот показатель характеризует и состояние преемственности в деятельности врачей амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре в целом по стране снижается медленно.
Летальность по стационару и отделениям определяется как отношение умерших больных к числу выбывших из стационара (отделения) и выражается в процентах. При анализе показателя летальности нельзя делать какие-либо выводы на основании простого сравнения уровня этого показателя между различными больницами, т.к. профилизация коечного фонда, а отсюда и тяжесть состояния больных в них могут быть совершенно разными. Кроме того, необходима учитывать и число умерших в районе и городе вне больницы. При оценке деятельности больничных учреждений более правильно сравнивать летальность от одних и тех же нозологических форм.
Ведется работа по оценке деятельности стационарных учреждений на основе клинико-статистических групп (КСГ). Разрабатывается схема диагностических и лечебных мероприятий, которые необходимо провести больному в стационаре при наиболее часто встречающихся заболеваниях с учетом достижений медицинской науки и современной организации лечебно-диагностического процесса. Использование компьютерной техники делает решение этой задачи реальным.
В настоящее время значительное число стационаров размещено в неприспособленных помещениях, в которых невозможно организовать лечебно-диагностический процесс на современном медико-техническом уровне, обеспечить соблюдение всех санитарно-гигиенических норм и требований. Около трети больниц (преимущественно в сельской местности) не имеют канализации и горячего водоснабжения. В среднем на одну больничную койку приходится 4,1 м2 палатной площади вместо 7 м2, предусмотренных нормативами. Основная часть больниц, даже построенных за последние 10—15 лет, недостаточно оснащена медицинской Техникой и технологическим оборудованием. Серьезным тормозом в более эффективном и интенсивном использовании коечного фонда до последнего времени является система планирования и финансирования здравоохранения в целом. Она ориентировала на постоянный рост числа коек в районе, области, республике, а не на увеличение числа больных, прошедших эффективный курс лечения. Значительная доля материальных, кадровых и финансовых ресурсов здравоохранения приходится на больничную помощь (в 1987 г. от общего числа работающих в лечебно-профилактических учреждениях в стационарных было занято 45% врачей и 50% среднего медперсонала . доля затрат на содержание больничных учреждений от всех расходов на здравоохранение составила 80%), поэтому актуальной задачей является переход от экстенсивного на интенсивный путь деятельности больниц.
Реализация этой задачи требует модернизации материально-технической базы больничных учреждений. В соответствии с постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 20 июня 1988 г. «О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья населения и укреплению материально-технической базы здравоохранения» предусматривается в период до 1995 г. строительство и ввод в эксплуатацию больничных учреждений и диспансеров на 500 тыс. коек. Это значительно больше, чем строилось и вводилось во все предыдущие пятилетки. Строительство больничных комплексов будет осуществляться по проектам, в полной мере отвечающим требованиям современной медицинской технологии, будут созданы оптимальные условия для пребывания больных и работы медперсонала. Впервые вводимые учреждения здравоохранения будут использованы не для увеличения числа коек, а почти полностью для замены действующих, но устаревших больниц. До 40% от сметной стоимости строительства составят расходы на оснащение медицинской техникой и технологическим оборудованием.
Важным организационным моментом перехода на интенсивное использование коечного фонда является дифференциация больниц по активности лечения больных. В годы тринадцатой пятилетки на базе действующих стационаров предусматривается организовать многопрофильные больницы интенсивной терапии, в которых будут сосредоточены больные, нуждающиеся в оперативных вмешательствах и активной терапии, многопрофильные и специализированные больницы, использующие обычные методы лечения, больницы (отделения), оказывающие медико-социальную помощь хроническим больным и престарелым: больницы и отделения для восстановительного лечения, применяющие преимущественно нелекарственные методы лечения . более широкое развитие получат отделения и больницы для дневного пребывания больных.
Эти меры направлены на более рациональное и эффективное использование ресурсов здравоохранения, предусматривают введение этапного лечения больных в зависимости от характера заболевания, тяжести состояния и других факторов. Часть из этих перспективных планов уже реализуется. Так, организуются стационары (отделения, палаты) дневного пребывания в больницах, дневные стационары при поликлиниках и стационары на дому.
Существенно изменятся и условия финансирования больничных учреждений. Если в настоящее время оно проводится по числу развернутых в больнице коек и плану их занятости в течение года, то в тринадцатой пятилетке финансирование будет осуществляться исходя из числа находившихся на лечении больных с учетом тяжести их состояния и сложности заболевания.
