Патология гемостаза

. Виды гемостаза: сосудисто-тоомбоиитарный и плазменный, их роль в изменении агрегатного состава косей. Понятие о антикоагулянтах и Фибринолизе.

Система гемостаза — биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой, -предупреждение и купирование кровотечений. Виды гемостаза:

• сосудистый

• тромбоцитарный

• плазменный (коагуляционный)

Сосудистый гемостаз реализуется за счет временного запустевания капилляров и венул, кровотечение из них в первые 20-30 секунд не возникает (эффективен только в со­судах диаметром до 100 мкм). Это явление обусловлено: вазоспазмом (симпатоадренало-вая реакция, серотонин, тромбоксан А2) . ввертыванием интимы . выбросом факторов свертывания из стенки сосуда (тканевой тромбопластин) . обнажением коллагена.

В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой тром-борезистентностью и играет важную роль в поддержании жидкого состояния крови и пре­дупреждении тромбозов.

Факторы, определяющие тромборезистентность эндотелия:

• Контактная инертность внутренней, обращенной в просвет сосуда поверхности этих клеток, в силу чего она не активирует системы гемостаза.

• Синтез мощного ингибитора агрегации тромбоцитов — простагландина 12 (простацик-лина).

• Наличие на цитоплазматической мембране эндотелиальных клеток особого гликопро-теина — тромбомодулина, связывающего тромбин, благодаря чему последний утрачи­вает Способность вызывать гемокоагуляцию, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших антикоагулянтов — протеинов С и 8.

• Высокое содержание на внутренней поверхности кровеносных сосудов мукополисаха-ридов и фиксацией на эндотелии комплекса «гепарин-антитромбин III».

• Способность стимулировать фибринолиз путем синтеза и секреции тканевого актива­тора плазминогена, а также через систему «протеины С+8»

• Элиминаця из крови активированных факторов свертывания крови и их метаболитов. Причинами трансформация антитромботического потенциала эндотелия на

тромбогенный могут явиться: венозная гиперемия и гипоксия, повреждение стенок со­судов физическими и химическими агентами (медиаторы воспаления, бактериальные ток­сины), иммунными комплексами, метаболические изменения в сосудистой стенке (атеро­склероз, диабетическая ангиопатия).

Тромбощп арный гемостаз включает: адгезию (прилипание к стенке сосуда тромбо­цитов, индуцируемое тромбоксаном Аг, коллагеном, фактором Виллебранда (ФВ), адено-зином) . агрегацию (склеивание, осуществляемое при участии коллагена, тромбоксана А2, адреналина, АДФ), уплотнение (ретракцию, потенциируемую тромбостенином) с образо­ванием тромбоцитарного (белого) тромба (рыхлый, быстро разрушается при высокой скорости кровотока, без участия механизмов коагуляционного гемостаза не способен пре­дотвратить кровотечение).

Индукторы агрегации тромбоцитов могут иметь как плазменное, так и тромбоцитарное происхождение.

Функции тромбоцитов:

• Ангиотрофическая, т.е. поддержание нормальной структуры и функции стенок микро­сосудов, в том числе жизнеспособность и репарацию эндотелиальных клеток.

• Поддержание спазма поврежденных сосудов путем высвобождения вазоактивных ве­ществ — серотонина, катехоламинов, тромбомодулина и др.

• Образование в поврежденном сосуде тромбоцитарной пробки.

• Участие тромбоцитарных факторов в процессе свертывания крови и в регуляции фиб-ринолиза.

• Стимуляция процесса репарации в местах повреждения сосудистой стенки выделяю­щимся из подвергшихся адгезии тромбоцитов ростовым фактором.

Плазменный (коагуляционный гемостаз) — несколько взаимосвязанных каскадных реакций, протекающих при участии протеолитических ферментов (13 белков). На каждой стадии каскада профермент (зимоген) превращается в сериновую протеазу, которая ката­лизирует превращение следующего профермента в сериновую протеазу.

Стадии коагуляционного гемостаза:

1. Образование активной протромбиназы.

2. Образование тромбина (2-5 с).

3. Образование фибрина (красный тромб) — 3-5 с.

Пути активации свертывания крови.

Механизмы активации свертывания крови подразделяют на внешние и внутренние. Это деление искусственно, так как оно не имеет места in vivo, но облегчает интерпрета­цию лабораторных тестов in vitrо.

Основным путем активации свертывания крови считается внешний путь.

Он начинается с высвобождения тканевого фактора (ФШ иди ТФ). ТФ образуется во многих клетках, имеющих контакт с кровью и поступает в нее при повреждении клеток или действии протеаз. ТФ в присутствии ионов Са** активирует фактор VII. Профермент ФУП синтезируется в печени, является витамин К-зависимым.

Комплекс ТФ/ФУПа/Са** действует на два субстрата ФХ и Ф1Х.

Внутренний путь начинается с обнажения отрицательно заряженной поверхности (например, коллагена) в пределах сосудистой стенки, следствием этого является актива­ция ФХП. ФХПа вызывает активацию прекалликреина (ПК), высокомолекулярного кини-ногена (ВМС) и ФХ1. ФХПа расщепляет ФХ1 до ФХ1а и ПК до калликреина.

ФХ1а превращает Ф1Х в ФГХа.

Таким образом, Ф1Х активируется ФХ1а или комплексом ТФ/ФУНа/Са**, послед­ний является более важным.

Ф1Ха требует наличия Са++ и кофактора ФУШ для прикрепления к тромбоцитар-ному фосфолипиду и превращения ФХ в ФХа.

ФУШ циркулирует в крови в связанном с фактором Виллебранда состоянии, что ста­билизирует его молекулу, увеличивает период полужизни.

Термином «активная протромбиназа» называется комплекс ФХа+ФУа, активиро­ванный на фосфолипидной поверхности в присутствии Са++

Общий путь. При участии протромбиназы осуществляется трансформация про-тромбина (ФП) в тромбин (ФПа), который вызывает гидролиз фибриногена до фибрина. Фибриноген синтезируется в основном гепатоцитами, но имеется в мегакариоцитах и тромбоцитах. Его синтез индуцируется повреждением тканей, воспалением, стрессом.

Тромбин расщепляет фибриноген до двух пептидов и мономера фибрина. Эти мо­номеры образуют полимер фибрин I ($о1иЫ1е)&gt . удерживаясь водородными связями — это растворимые фибриновые комплексы. Последующий гидролиз этих комплексов под дей­ствием тромбина приводит к выделению фибринопептида В. Тромбин активирует ФХШ, который в присутствии Са++ связывает боковые цепи полимеров. Образуется сеть фибри-новых волокон фибрин II (insjlubile), что прочно удерживает тромбоцитарную массу на месте травмы.

Антикоагулянты — вещества, способные блокировать активированные факторы свертывания.

/. Предшествующие (первичные):

• Антитромбин III (АТ III, гепариновый кофактор 1) — ингибитор тромбина, ФХа, Ф1Ха, ФХ1а, ФХПа. 75-90 % антикоагулянтной активности. Эффект АТ III потенцируется гепарином.

• Гепарин — синтез в тучных клетках. Действует только при наличии АТ III.

• а,2-макроглобулин (около 3% антитромбиновой активности).

• а/-антитрипсин — нейтрализует ФХ1а и активированный протеин С.

• С1~ингибитор — 95% ФХ1а и более 50% всего калликреина. Дефицит его приводит к анщоневротическому отеку.

• Протеин С — инактивирует ФУа и ФУШа.

• Протеин 8 — кофактор протеина С.

• Тромбомодулин — гликопротеид, фиксированный на цитоплазматической мембране эн­дотелия. Связывает и инактивирует тромбин, но не ослабляет его активирующего дей­ствия на протеин С.

П. Образующиеся (вторичные): АТ1 (фибрин), продукты деградации фибрина (ПДФ).

Фибринолиз — процесс растворения фибринового свертка в результате фермента­тивных реакций.

Интенсивность фибринолиза определяется активностью плазмина, образующегося из неактивного плазминогена.

Активаторы плазминогена образуются сосудистой стенкой (внутренняя активация).

Внутренний путь активации включает активацию белков контактной фазы: факто­ров XII, XI, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена.

Внешняя активация происходит в результате действия тканевого активатора плазми­ногена (ТАП), урокиназы.

Нефизиологическими активаторами плазминогена являются стрептокиназа (гемо­литический стрептококк), антистреплаза (комплекс человеческого плазминогена и бакте­риальной стрептокиназы), стафлокиназа (золотистый стафилококк)

Ингибиторы плазмина: (Х2-антиплазмин_? аг-макроглобулин, а!-антитрипсин, АТ III, Срингибитор, ингибиторы активатора плазминогена 1, 2,

Клеточная фибринолитическая система представлена некоторыми биологически ак­тивными веществами, продуцируемыми лейкоцитами, макрофагами и тромбоцитами.

Методы исследований гемостаза, Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз:

1. Время капиллярного кровотечения (по Дъюку). Метод основан на измерении дли­тельности кровотечения после прокола мочки уха. В норме время кровотечения составля­ет 2-5 мин. Укорочение времени — активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Уд­линение — угнетение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

2. Количество тромбоцитов. Микроскопический метод, основан на подсчете числа тромбоцитов в камере Горяева с использованием фазовоконтрастной приставки к микро­скопу. Нормальное количество тромбоцитов в крови 150-400×10⁹/л. Уменьшение числа тромбоцитов — тромбоцитопения, увеличение — тромбоцитоз

3. Гемолизат-агрегационный тест. Определяется время появления видимых агрегатов тромбоцитов после добавления в цитратную, богатую тромбоцитами плазму, гемолизата эритроцитов. Время агрегации при использовании максимальной дозы гемолизата -11-17 с. отражает способность тромбоцитов к агрегации. Укорочение времени — усиление агре­гации тромбоцитов (активация и гиперагрегация тромбоцитов), удлинение — снижение способности тромбоцитов к агрегации (тромбоцитопатия).

Коагуляционный гемостаз:

1. Время свертывания (по Ли-Уайту). Заключается в измерении времени коагуляции ве­
нозной крови т ухХхо при 37°С. В норме показатель составляет 8-12 минут. Характеризует
общую способность крови к свертыванию. Укорочение времени — гиперкоагуляция, удли­
нение — гипокоагуляция

2, Протромбиновый (тромбопластиновый) тест Квика. Характеризует процесс сверты­
вания по внешнему пути, что достигается добавлением к исследуемой рекальцифициро- .
ванной плазме тканевого тромбопластина определенной активности. Нормальное время
свертывания составляет при использовании этого метода 10-18 с, нормальный протром­
биновый индекс — 90-105%. Укорочение времени и увеличение индекса — усиление актив­
ности коагуляционного гемостаза по внешнему пути свертывания, удлинение времени и

уменьшение индекса — уменьшение активности коагуляционного гемостаза по внешнему пути свертывания.

3. Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ-АПЧВ). Заключается в измерении времени свертывания рекальцифицированной плазмы в услови­ях стандартной активации фосфолипидами (кефалином) и контактом с чужеродной по­верхностью (каолином). В зависимости от вида стандарта АПТВ (АПЧВ) составляет 30-40 с. Характеризует внутренний путь свертывания. Укорочение времени — усиление активно­сти коагуляционного гемостаза по внутреннему пути свертывания, удлинение — уменьше­ние активности коагуляционного гемостаза по внутреннему пути свертывания.

4. Тромбиновое время. Оценивается конечный этап коагуляции (образование фибрина из фибриногена) по времени свертывания плазмы под влиянием стандартного раствора тромбина. Нормальный показатель равен 14-16 с. Характеризует конечный этап гемокоа-гуляции — образование фибрина. Изменение конечного этапа гемокоагуляции — образо­вания фибрина. Укорочение времени — активация конечного этапа, удлинение — угнетение конечного этапа

5. Этаноловый тест. При добавлении к плазме 50% этанола через 10 минут появляется желеобразная масса (паракоагулят). Это говорит о наличии в плазме комплексов фибрин-мономеров с фибриногеном и продуктами его деградации плазмином, то есть о наличии активного тромбина и тромбообразования. Тест проводится при температуре не выше 26°С, результат определяется ровно через 10 минут. В норме паракоагулят не обнаружива­ется, т.е. тест — отрицательный. Образование паракоагулята через 10 минут при темпера­туре 26°С — качественный показатель скрытой гиперкоагуляции, свидетельствующий о наличии в плазме активированного тромбина при условии, что другие показатели, харак­теризующие гемокоагуляцию, в пределах нормы или удлинены. 6. Фенантролиновый тест. Основан на оценке времени появления в бедной тромбоцитами незамороженной цитратной плазме хлопьев фибрина (паракоагулята) после добавления к ней фенантроли-на. В отличие от этанолового теста, является более точным количественным методом оп­ределения в плазме растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), что позволяет более достоверно выявить тромботические и предтромботические состояния. У здоровых людей время паракоагуляции составляет от 52 с и более. Время паракоагуляции соответ­ствует различным концентрациям РФМК в плазме. Нормальные показатели — 30-50 мкг/мл. Увеличение количества РФМК в плазме — скрытая гиперкоагуляция при условии см. этаноловый тест.

В таблице 2.5.1. представлен типовой пример исследования системы гемостаза.

Табица 2.5.1. Пример типового исследования системы гемостаза.

		А. Тромбоциторно-сосудистый гемостаз
1 Время	кровотечения		Число тромбоцитов	Гемолизат-агрегационный тест
| Норма: 2-5 минут		150-400х109/л	11-17 секунд
| 12 минут		260х10*/л	35 секунд
		Б. Коагуляционный (плазменный гемостаз)
Время свертыва­ния	Протром- биновое время	Протром- биновый индекс	АПТВ-АЧТВ	Тромби­новое время	Этаноловый тест	Фенантроли­новый тест
8-12 минут	10-18 се­кунд	90-105%	30-40 се­кунд	14-16 се­кунд	Образование сгустка через 10 минут	30-50 мкг/л
7 минут	16 секунд	98%	38 секунд	15 секунд	Отрицате^ льный	Отрицате- 1 Льный |

Заключение: Угнетение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Тромбоцитопатия

//. Тромбофилии, связанные с повышением активности тромбоцитов и повреждением сосудистой стенки.

Активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза наблюдается вследствие наруше­ния целостности сосудистой стенки (атеросклероз, артериальная гипертензия, облитерй-рующий тромбангиит, тромбофлебит), первичного изменения метаболизма индукторов агрегации и чувствительности к ним тромбоцитарных рецепторов, вторичного увеличения в крови концентрации индукторов агрегации и дефицита физиологических антиагрегантов (атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь (ГБ)).

///. Гиперкоагуляции, связанные с уменьшением антикоагулянтной актив­ности крови и угнетением фибринолиза.

Активация коагуляционного гемостаза возникает при увеличении содержания про­коагулянтов в крови (стресс, гиперлипидемии, атеросклероз, ГБ, опухоли, лечение эстро­генами) и снижении антикоагулянтной активности крови (врожденный дефицит АТ III, приобретенный дефицит АТ III (заболевания печени, синдром диссиминированного внут-рисосудистого свертывания (ДВС-синдром), гипогепаринэмия (атеросклероз, ГВ&gt . сахар­ный диабет), дефицит протеинов С и 8).

Угнетение фибринолиза вследствие снижения выработки и выделения активаторов плазминогена (атеросклероз, ГБ, ревматоидный артрит), увеличение содержания анти-плазминов (наследственный, при болезнях почек), дефицит калликреин-зависимой акти­вации.

IV- Гипокоагуляиии связанные с нарушениями в сосудисто-

тоомбоиитарном гемостазе.

Нарушение сосудистого гемостаза может быть выявлено при наличии гемангиом, ге­моррагических телеангиоэктазий, наследственного микроангиоматоза.

Угнетение тромбоцитарного гемостаза может быть обусловлено тромбоцитопенией вследствие усиленного разрушения тромбоцитов (болезнь Верльгофа или идиопатическая тромбопитопеническая пурпура, изоиммунная неонатальная антигеноконфликтная тром-боцитопения — несовместимость тромбоцитов матери и плода, гетероиммунная тромбоци-топения, например, при введении противостолбнячной лошадиной сыворотки), угнетения мегакариоцитарного ростка костного мозга (при инфекционных заболеваниях, болезнях системы крови, воздействии химических, лучевых факторов, лекарственных препаратов)! или тромбоцитопатией — качественной неполноценностью тромбоцитов (тромбастения Гланцмана — дефицит тромбостенина, ДВС-синдром, В12 — дефицитная анемия, цирроз пе­чени, лекарственные — антибиотики, цитоетатики, антигистаминные).

V. Гипокоагуляиии. связанные с дефицитом плазменных прокоагулянтов

избытком антикоагулянтов и гиперфибринолизом.

Угнетение коагуляционного гемостаза наблюдается при наеледственном (гемофили С (XI), гемофилия В (IX), гемофилия А (VIII), болезнь Виллебранда обусловлена количе ственной и качественной патологией ФВ (зрелая форма ФВ обеспечивает адгезию трол боцитов к коллагену сосудистой стенки и стабилизирует молекулу ФУШ, увеличивая ш риод ее полусуществования и транспортируя в места активного образования гемостатич ской пробки)) и приобритенном дефицит факторов коагуляции (синдром массивнь трансфузий, заболевания печени, дефицит витамина К (необходим для синтеза VII, X,: IX), образование блокирующих антител к факторам свертывания (ревматоидный артр* плоскоклеточный рак), повышении антикоагулянтной активности крови эндогенного (/ III, гепарин — парапротеинемии, антифосфолипидный синдром при коллагенозах, лейкоз анафилактический шок) и экзогенного (передозировка гепарина) происхождения.

Гиперфибринолиз первичный — при массивном поступлении в кровь активаторов пла миногена (стресс — адреналин, инфекция — стрептокиназа), вторичный — в ответ на увели чение образования фибрина (ДВС-синдром).

VI. ДВС-синдром. Стадии. Механизмы. Фармакологическая коррекция в раз-личные стадии.

ДВС-синдром — типовой патологический процесс с образованием микротромбов, на­рушением функции органов и тканей и кровоточивостью.

ДВС — всегда явление вторичное, следствие основного патологического процесса, спо­собствующего активации системы свертывания крови и генерации тромбина. Тромбин вызывает отложение фибрина в микроциркуляторном русле с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания. Плазмин обеспечивает протеолиз фибрина и факторов свертыва­ния и усугубляет геморрагические осложнения.

ДВС возникает при заболеваниях, способствующих выделению в кровь прокоагулян-тов, которые вызывают распространенное повреждение эндотелия или стимулируют тромбоциты и макрофаги (септическое течение инфекционного процесса, злокачествен­ные новообразования, акушерские осложнения, травмы и отравления). Стадии:

1. Гиперкоагуляции (полиорганная блокада микроциркуляции). Образование тромбина способствует образованию больших растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развитию фибриновых микротромбов, которые вызывают обструкцию микроциркуля-торного русла и полиорганную недостаточность.

2. Гипокоагуляции (коагулопатии потребления). Позднее кровотечение вызвано потреб­лением тромбоцитов, истощением факторов свертывания и гиперфибринолизом. Уве­личивается потребление естественных ингибиторов сериновых цротеаз (антитромбин III, протеин С, протеин 8, что приводит образованию тромбов.

Исходы ДВС-синдрома: выздоровление, остаточные явления (тромбозы, деструктив­ные явления в органах), подострая почечная и/или печеночная недостаточность, смерть.

Фармакотерапия ДВС-синдрома зависит от стадии процесса — назначение антикоа­гулянтов в первую стадию, восполнение потребленных факторов — прокоагулянтов во вторую и борьба с фибринолизом.