Дифференциальная диагностикааутистических расстройств у детей
Детей сРДА следует отличать от умственно отсталых детей. За умственную отсталость приРДА может приниматься отсутствие реакции на мать, на людей вообще, позже — отсутствиеречи, навыков самообслуживания, игры.
Носледует учесть, что у умственно отсталого ребенка имеются:
· зрительный контакт;
· развиты витальные потребности (в еде, тепле);
· моторное развитие — у детей наблюдается адинамияили двигательная расторможенность, при выраженных формах умственной отсталостинаблюдаются грубые нарушения моторики (у детей с РАС парадоксальное сочетаниемежду спонтанной непроизвольной и произвольной двигательной активностью);
· речевое развитие – используют речь, которойовладели в той или иной степени;
· контакты со средой — у детей с умственнойотсталостью меньше нарушены контакты;
· изменение обстановки – не столь резкая и болееадекватная реакция на изменение обстановки;
· ориентация в пространстве – при умственнойотсталости развита хуже;
· страхи — понятные, адекватные (страх передтемнотой, собакой и т.д.);
· эмоциональное развитие – у умственно отсталых детейв меньшей степени нарушено или совсем не нарушено эмоциональное отношение кнеодушевленным и одушевленным предметам окружающего мира (при РАС привязанностьк матери нередко носит характер симбиоза – без эмоциональной привязанности);
· при умственной отсталости двигательная сфераразвивается раньше, чем интеллектуальная, а при РАС интеллектуальныевозможности ребенка часто опережают созревание моторной сферы.
Иногда даже по одним только внешнимпризнакам можно отличить умственно отсталого ребенка от детей с РДА. Дети сумственной отсталостью, как правило, имеют органические дисплазии туловища иголовы, а дети с РАС — тонкие черты лица и общий астенический облик.
2. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств изадержки психического развития
Призадержке психическогоразвития (ЗПР), как и при РАС, центральным звеном патогенеза являетсянарушение эмоционально-волевой сферы. Кроме того, значительную часть (примерно70%) всех случаев составляетЗПРцеребрально-органическго генеза,когда парциальность нарушенийэнцефалопатического характера, накладываясь на задержанное развитие, нередкосоздает впечатление искаженности и иногда может напоминать РАС.
Не все формы ЗПР и РАС в равной мереактуальны в плане дифференциальной диагностики. Например, об этом не может бытьи речи в случае тяжелых форм РАС, сопровождающихся выраженной интеллектуальнойнедостаточностью; иное дело — относительно легкие, негрубые случаидетскогоаутизма.
Детейс ЗПР конституционального генеза (неосложненный гармонический психический ипсихофизический инфантилизм).отличают от аутистов следующие проявления:
· эмоциональное развитие — яркость и живость эмоций всочетании с поверхностностью переживаний, способность легко вступать в контакти в то же время отсутствие глубоких эмоциональных связей с другими людьми;
· интеллектуальное развитие — интеллектуальныефункции, несмотря на легкую задержку (или даже фактическую сохранность)характеризуются относительной гармоничностью (в то время как характернойособенностью интеллекта детей с РАС является именно неравномерность развитияотдельных функций);
· игра — увлеченность игрой, изобретательность инаходчивость в игровых действиях (в отличие от однообразной, стереотипной,лишенной сюжета игры ребенка саутизмом);
Достаточноредко приходится дифференцировать РАС с соматогенной ЗПР.
Главная причина необходимости такойдифференцировки — высокая частота хроническихсоматическихзаболеваний(аллергические расстройства, нейродермиты,хронические инфекции идр.). Также, как и при соматогенной ЗПР этому часто сопутствует астенизация удетей с РАС. Такая астенизация сама по себе создает предпосылки для ограниченияконтактов с окружающим и благоприятствует аутизации.
Детейс соматогенной ЗПР отличает от детей с РАС следующее:
· эмоциональное развитие — контакты с другими людьми(чаще близкими) избирательные, но эмоционально насыщенные, понятные областиинтересов и привязанностей.
· контакты с окружающим — ограниченность иизбирательность контактов связаны не с пресыщением, а с астенизацией, какограниченностью в первую очередь физических возможностей. В доступных пределах детизаинтересованы в контактах (приРАС ограниченность контакта носитнесколько иной характер: интересы нередко необычны, причудливы, вычурны, сэлементами сверхценности; сугубо аутистический характер носят особенностикоммуникации; лимитирующим механизмом в контактах со средой оказывается, какправило, пресыщение).
· тревожность и страхи — чаще всего понятны иобъяснимы, поскольку обусловлены соматической патологией и связанными с нейобстоятельствами.
Дифференциальнойдиагностика РАС ипсихогенной ЗПР.
Дети с РАС и психогенной ЗПР имеют следующиеобщие признаки: страхи, тревожность, поверхностность или ограниченностьконтактов, отсутствие глубоких эмоциональных привязанностей, невыраженностьинтересов и склонностей и другие. Главным критерием дифференциальнойдиагностики является иная, чем при РАС, природа расстройств: незрелостьэмоциональной сферы, основанная на ранних реактивных состояниях.
3.Дифференциальная диагностикааутистических расстройств и ДЦП
В клинической картине РАС присутствуютдвигательные расстройства, а при ДЦП имеют место различные аутистическиепроявления. Двигательные расстройства в обоих этих случаях проявляются внарушениях тонуса, недоразвитии синхронности движений рук и ног при ходьбе,нарушениях мимических движений, которые близки к речи.
Особенностиразвития ребенка с ДЦП:
· моторное развитие — затруднения нарастают по мереусложнения двигательной задачи, а аффективное отношение к заданию не только необлегчает, но порой затрудняет выполнение движений за счет усиления спастичности,возникновения тоническихмышечных спазмов и гиперкинезов (аффективнозначимые действия даже у маленького аутичного ребенка могут быть достаточносложными);
· речевое развитие — при ДЦП для речи ребенкахарактерны дизартрические нарушения, т.к. нарушен сам артикуляционный аппарат(дети с РАС могут имитировать невнятность речи в результате отсутствия у нихкоммуникации, при аффективно значимых ситуациях дети с РДА говорят четко ивнятно); детям с ДЦП свойственны нарушения звукопроизношения, сочетаниеих с нарушениями глотания и дыхания (дети с РДА склонны к неологизмам,различиям в речи);
· пространственное восприятие — у детей с ДЦП имеютсянарушения пространственного гнозиса и двигательные расстройства: детям трудноповернуть голову, у них ограничено поле зрения (дети с РДА страдаютнедостаточной произвольностью внимания, страхом перед окружающим);
· тревожность, страхи – при ДЦП обусловленыограниченными физическими возможностями и понятны по происхождению (при РАСстрахи неадекватны, сверхценны, часто без видимой причины);
· игра – детям с ДЦП свойственны инертность,монотонность, отсутствие выдумки, инициативы и самостоятельности (у детей же сРДА уровень игры в большей мере зависит от того, является ли она спонтанной,аффективно значимой либо заданной извне, субъективно индифферентной).
· неврозоподобные и невротические состояния — обычнодети с ДЦП боятся своей физической неполноценности, а детей с РАС страшит всеновое, любая перемена обстановки. Детям с этими заболеваниями присущ комплекснеполноценности. Но для детей с ДЦП он выражается в физической слабости, а длядетей с РАС — обычно в психической.
Проявления непосредственно аутизманаблюдаются при ДЦП как вторичный признак и как компенсация ухода отобъективных трудностей в свой мир.
4.Дифференциальная диагностикааутистических расстройств и сенсорных и речевых нарушений (слуха, зрения, ТНР)
Почти каждого аутичного ребенка вмладенчестве подозревают глухоту или слепоту. Эти подозрения вызваны тем, чтоон, как правило, не откликается на свое имя, не следует указаниям взрослого, несосредоточивается с его помощью. Однако подобные подозрения быстрорассеиваются, поскольку родители знают, что отсутствие реакции на социальныестимулы часто сочетается у их ребенка со «сверхочарованностью» определеннымизвуковыми и зрительными впечатлениями, вызванными, например, восприятиемшуршания, музыки, света лампы, теней, узора обоев на стене – их особое значениедля ребенка не оставляет у близких сомнений, что он может видеть и слышать. Темне менее, само внимание к особенностям восприятия такого ребенка вполнепонятно. Более того, существуют аргументированные предложения ввести в основныеклинические критерии синдрома детского аутизма аномальность реакции насенсорные раздражители. Аномальность в данном случае – это не просто отсутствиереакции, а ее необычность: сенсорная ранимость и игнорирование стимула,парадоксальность ответа или «сверхочарованность» отдельными впечатлениями.
Важно также помнить о характерном различииреакций на социальные и физические стимулы. Для нормального ребенка социальныестимулы чрезвычайно важны. Он прежде всего отзывается на то, что исходит отдругого человека. Аутичный ребенок, наоборот, может игнорировать близкогочеловека и чутко откликаться на иные стимулы.
С другой стороны, в поведении детей снарушениями зрения и слуха также могут отмечаться однообразные действия, такие,как раскачивание, раздражение глаза или уха, перебирание пальцами передглазами. Так же, как и в случаях детского аутизма, эти действия несут функциюаутостимуляции, компенсирующей недостаточность реального контакта с миром.Однако нельзя говорить о детском аутизме, пока стереотипность в поведении несочетается с трудностями в установлении эмоционального контакта с другимилюдьми, разумеется, на доступном ребенку уровне, с помощью доступных емусредств. Возможно действительное сочетание детского аутизма или, по крайнеймере, аутистических тенденций с нарушениями зрения и слуха. В подобных случаяхстереотипность поведения соединяется со сложностями в общении даже на самомпримитивном уровне. Сочетание аутизма и сенсорных нарушений особенно затрудняеткоррекционную работу.
Вопрос об отграничении РАС от речевойпатологии — сенсорной и моторной алалий, дизартрии — возникает в тех достаточночастых случаях, когда аутичный ребенок как будто не понимает речи окружающих,не выполняет словесных инструкций, часто не говорит или почти не говорит сам,невнятно произносит слова. Однако у детей с первичной речевой патологиейсохранны невербальные коммуникации: жестовая речь; адекватная мимика;напряженный, пристальный взгляд в лицо собеседника; возгласы, цель которых -привлечь внимание окружающих. При РАС же у ребенка даже нет взгляда в глазасобеседника, нет указательного жеста. Он часто без обращения берет рукувзрослого, ведет его в нужное место и кладет его руку на необходимый предмет. Уребенка с аутизмом реакция на обращенную к нему речь часто зависит от ситуации:при необходимости выполнения инструкции как бы страдает ее понимание;отмечаются бедность словаря, склонность к стереотипным речевым штампам,нарушения произношения. В условиях же аффективно-насыщенной ситуации дажемутичный ребенок с аутизмом нередко может «понять» и достаточно сложную фразу,сказать слово громким, чистым голосом, правильно произнести сложныезвукосочетания.
5.Дифференциальная диагностикааутистических расстройств и невропатии.
У детей с невропатией понижен физический,моторный и психический тонус. У них наблюдается повышенная чувствительность коценке их поведения; они боязливы, иногда плохо переносят смену обстановки. Этисимптомы схожи с поведением аутичных детей. При невропатии может наблюдатьсясмена настроения: ребенок то капризен и раздражителен, то вял и апатичен. Этисимптомы появляются в результате нарушений сна, пищеварения, пребывания вдушном помещении или на жаре. У детей с невропатией часто нарушены механизмысосания, глотания, что обусловлено повышенной рефлекторной возбудимостью.
Отличительныеособенности детей с невропатией:
· Двигательные стереотипы — детям с невропатиейприсущи такие двигательные стереотипы, как тики, которые качественно отличаютсяот странных движений при РАС;
· контакты — дети с невропатией идут на контактохотно, если от взрослых или их сверстников не исходит опасность или агрессия;
· страхи — несколько преувеличены, но всегдаадекватны и актуальны для определенного момента;
· смена обстановки — дети с невропатией отрицательнореагируют на какую-либо перемену обстановки, но эта временная реакция. Еслиситуация меняется на более комфортную, то дети с невропатией воспринимают ееположительно.
· игра — дети с невропатией в игре, в отличие отдетей с РАС, охотно подражают другим. Их речь внятная, отсутствуютаграмматизмы, эхолалия. Дети с невропатией охотно отзываются на ласку.
6. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств иэпилепсии.
Как показывают клинические наблюдения, приаутистических расстройствах в 30-35% случаев развиваются различные вариантыэпилептиформных расстройств. В части случаев они проявляются в первые годыжизни, но после лечения прекращаются. Наиболее типично появление застываний,малых и других припадков в препубертатном и пубертатном возрасте. У некоторыхдетей клинических проявлений эпилепсии не отмечается, но на ЭЭГ обнаруживаютсязнаки субклинической эпилептической готовности. Дальнейшая динамика этихявлений различна и зависит не только от особенностей мозговых нарушений,своевременности, адекватности и последовательности лечебных мероприятий, но иусловий воспитания и обучения.Значительно сложнее обстоит дело с квалификациейпсихопатологических проявлений, которые при эпилепсии и аутистическихрасстройствах имеют немало сходных черт .
7. О взаимосвязи аутистических расстройств и шизофрении
На ранних этапах изучения аутизма егопринадлежность к шизофренному кругу расстройств считалась несомненной, и вназвании основанного Kanner журнала («Журнал аутизма и детской шизофрении») обавида психической патологии были даже объединены.
В настоящее время высказываются разные точкизрения. По мнению одних специалистов (в основном зарубежных) аутизм ишизофрения суть разные расстройства и никак между собою не связаны. Другиеученые и врачи-практики (прежде всего отечественные) считают их во многомблизкими и рассматривают аутизм как или предболезненное состояние, или вариантвялотекущей шизофрении, или ее конечное состояние.
Несмотря на то, что в пользу каждой изпозиций приводятся многочисленные аргументы, вопрос о связи аутизма ишизофрении остается до конца не решенным, что, прежде всего, связано снеодинаковым пониманием природы и сущности этих расстройств в разных психиатрическихшколах. В такой ситуации наиболее оправданным представляется прагматическийподход: даже если мы видим аутизм в рамках текущего шизофренического процесса,это не только не исключает, но требует своевременной психолого-педагогическойработы.
