Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей – патологическое состояние, сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее ишемии при увеличении выполняемой ею работы или в покое.
Классификация
Стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей (по Фонтену – Покровскому):
I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около 1000 м.
II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 – 500 м.
II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее 200 м.
III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 – 50 метров или в покое.
IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена пальцев.
В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая ишемия.
Этиология и патогенез
Хроническую артериальную недостаточность могут вызвать 4 группы заболеваний:
· заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет),
· хронические воспалительные заболевания артерий с преобладанием аутоиммунного компонента (неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангит, васкулиты),
|
|
|
· заболевания с нарушением иннервации артерий (болезнь Рейно, синдром Рейно),
· сдавления артерий извне.
Артериальная недостаточность нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев обусловлена атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и/или магистральных артерий (80-82%). Неспецифический аорто-артериит наблюдается примерно у 10% больных, преимущественно женского пола, в молодом возрасте. Сахарный диабет вызывает развитие микроангиопатии у 6% больных. Облитерирующий тромбангит составляет менее 2%, поражает преимущественно мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, имеет волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии. На другие сосудистые заболевания (постэмболические и травматические окклюзии, гипоплазия брюшной аорты и подвздошных артерий) приходится не более 6%.
Факторами риска развития ХАН являются: курение, нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, психосоциальные факторы, генетические факторы, инфекционные агенты и др.
Жалобы. Основные жалобы – на зябкость, онемение и боли в пораженной конечности при ходьбе или в покое. Весьма характерен для данной патологии симптом «перемежающейся хромоты» – появление болей в мышцах голени, реже бедер или ягодиц при ходьбе через некоторое расстояние, в связи с чем больной сначала начинает хромать, а затем – останавливается. После короткого отдыха он снова может идти – до очередного возобновления болей в конечности (как проявления ишемии на фоне возросшей потребности в кровоснабжении на фоне нагрузки).
|
|
|
Обследование больного. Осмотр конечности позволяет выявить гипотрофию мышц, подкожной клетчатки, кожи, дистрофические изменения ногтей, волосяного покрова. При пальпации артерий устанавливают наличие (нормальной, ослабленной) или отсутствие пульсации в 4 стандартных точках (на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы). Определяется при пальпации снижение температуры кожных покровов нижних конечностей, термоасимметрия на них. Аускультация крупных артерий позволяет выявить наличие систолического шума над участками стеноза.
Диагностика
1. Специальные методы исследования делятся на неинвазивные и инвазивные. Наиболее доступным неинвазивным методом является посегментарная манометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Метод позволяет с помощью манжеты Короткова и ультразвукового датчика измерить артериальное давление в различных сегментах конечности, сравнить с давлением на верхних конечностях. ЛПИ в норме равен 1,2-1,3. При ХАН ЛПИ становится меньше 1,0.
2. Лидирующие позиции среди неинвазивных методов занимает ультразвуковое исследование. Этот метод применяется в различных вариантах. Дуплексное сканирование – самый современный метод исследования, позволяющий оценить состояние просвета артерии, кровоток, определить скорость и направление кровотока.
3. Аорто-артериография, несмотря на свою инвазивность, остается основным методом оценки состояния артериального русла для определения тактики и характера оперативного вмешательства.
4. Могут применяться такжерентгеновская компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная или электронно-эмиссионная ангиография.
Лечение
В I и II А стадиях показано консервативное лечение, которое включает следующие мероприятия:
1. Устранение (или снижение) факторов риска,
2. Ингибирование повышенной активности тромбоцитов (аспирин, тиклид, плавикс),
3. Липидоснижающую терапию (диета, статины и др.),
4. Вазоактивные препараты (пентоксифиллин, реополиглюкин, вазопростан),
5. Антиоксидантную терапию (витамины Е, А, С и др.),
6. Улучшение и активизацию метаболических процессов (витамины, энзимотерапия, актовегин, микроэлементы).
Рекомендуются также физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, тренировочная ходьба.
Показания к операции возникают во II Б ст. при безуспешноси консервативного лечения, а также в III и IV стадиях ишемии.
Виды оперативных вмешательств:
· Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование,
· Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование,
· Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование,
· Эндартерэктомия – при локальной окклюзии.
В последние годы все более широкое применение находят эндоваскулярные технологии (дилатация, стентирование, эндопротезирование), так как они отличаются малой травматичностью.
В послеоперационном периоде для предупреждения тромботических осложнений назначают антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклид, клопидогрель), вазоактивные средства (пентоксифиллин, реополиглюкин и др.), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и др.). После выписки из стационара пациенты должны принимать антитромбоцитарные и дезагрегантные препараты.
Для улучшения отдаленных результатов необходимо диспансерное наблюдение, включающее:
· контроль состояния периферического кровообращения (ЛПИ, УЗДГ),
· контроль изменения реологических свойств крови,
· контроль показателей липидного обмена.
Как правило, требуется также консервативное лечение не реже 2-х раз в год в условиях дневного или постоянного стационара.
|
|
|
