Анаэробная инфекция — тяжёлая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.
Анаэробная инфекция развивается при загрязнённых, размозжённых, огнестрельных ранах, после операций на органах брюшной полости (особенно на толстой кишке) и пр.
Клиническая классификация (Колесов А.и. с соавт., 1989).
По микробной этиологии:
•клостридиальные .
•неклостридиальные (пептострептококковые, пептококковые, бактероидные, фузобактериальные и др.).
По характеру микрофлоры:
•моноинфекции .полиинфекции (вызваны несколькими анаэробами) .смешанные (анаэробно-аэробные).
По поражённой части тела:
•мягкие ткани .внутренние органы .кости и суставы .серозные полости .кровеносное русло.
По распространённости:
•местные, ограниченные .
•неограниченные, имеющие тенденцию к распространению (региональные) .
•системные, или генерализованные.
По источнику инфекции:экзогенные .эндогенные.
По происхождению:внебольничные .внутрибольничные.
По причинам возникновения:травматические .спонтанные .ятрогенные.
Анаэробная клостридиальная инфекция
В настоящее время встречают довольно редко — при ранах, загрязнённых землёй, а также огнестрельных ранах.
Этиопатогенез
Наиболее частыми возбудителями анаэробной инфекции становятся четыре микроорганизма:
•Clostridium perfringens,Clostridium oedomatiens,Clostridium septicum,Clostridium hystolyticus
Все эти бактерии — анаэробные спороносные палочки.
Клиническая картина
Проявления анаэробной гангрены обычно возникают на протяжении первых трёх суток. При молниеносных формах инкубационный период занимает всего несколько часов.
Местные симптомы- Пострадавшие жалуются на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения, ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отёка.
Местные симптомы анаэробной инфекции следующие.
-при снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный её вид . имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом .
-кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна . нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен .
-клетчатка отёчна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью .
-повреждённые мышцы имеют вид «варёного мяса», они отёчны, серо-коричневого цвета, за счёт отёка не помещаются в ране и выпирают из раневого дефекта.
В различной степени может быть выражено газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст — крепитация. При бритье кожи вокруг раны слышны высокие металлические звуки — симптом лезвия бритвы.
Пульс значительно учащён и может не соответствовать температуре тела. Температура чаще субфебрильная, но может быть значительно повышенной. АД обычно понижается.
При исследовании крови определяют быстро нарастающую анемию вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функций кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питьё. В моче появляются белок и цилиндры.
Лечение- Лечение анаэробной инфекции комплексное и включает местное хирургическое и общее лечение.
Хирургическое лечение- При анаэробной гангрене выполняют три вида операций.
Широкие, так называемые «лампасные» разрезы,проводимые продольно через весь поражённый участок (сегмент) конечности.
Цель их выполнения — уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, поражённым анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определённое значение и с точки зрения обеспечения оттока отёчной жидкости, содержащей токсические продукты.
Широкая некрэктомия- иссечение поражённой области (клетчатки, мышц, фасции) . операция более радикальная, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе.
Ампутация и экзартикуляция конечности- наиболее радикальный метод лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда их осуществляют достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище.
Ампутации при анаэробной гангрене следует выполнять простейшими методами без зашивания культи, но с расчётом на возможность вторичного её закрытия в будущем.
Общее лечение- Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток.
Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий:
•обильные внутривенные инфузии до 4 л/сут .
•переливание крови, плазмы и кровезаменителей .
•общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд антибиотиков — амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронидазол и др.) .
•покой, высококалорийное питание .
•коррекция жизненно важных функций.
Профилактика
Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, служащих субстратом для начала массового раз- множения патогенных анаэробов.
Анаэробная неклостридиальная инфекци я
.Этиология — Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто становятся представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте. Это такие микроорганизмы, как бактероиды, пептококки, пептострептококки, актиномицеты, микрококки и др.
Клиническая картина- протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц (целлюлитом, фасцитом, миозитом). Особенность неклостридиальной анаэробной инфекции — разлитой, не склонный к ограничению характер процесса, его прогрессирование, несмотря на проводимые весьма радикальные лечебные мероприятия.
Из общих явлений отмечают общую слабость, субфебрильную температуру тела, анемию. При прогрессировании местного процесса нарастают явления общей интоксикации: усиление болей, значительно повышается температура тела, появляются тахикардия, артериальная гипотензия, субиктеричность склер, олигурия, выраженный лейкоцитоз.
Лучший метод бактериальной диагностики — газожидкостная хроматография, позволяющая выявить анаэробные микроорганизмы, образующие летучие жирные кислоты.
Лечение
Основные компоненты комплексного лечения следующие.
Срочная радикальная хирургическая обработка, заключающаяся в широком рассечении всех поражённых тканей, максимальном иссечении нежизнеспособных тканей, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью.
Антибактериальная терапия. Следует начинать лечение с внутривенного введения метронидазола, использования гидроксиметилхиноксилиндиоксида, клиндамицина. Дополнительно назначают антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов.
Массивная дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации.
Иммунотерапия: переливание плазмы, введение препаратов вилочковой железы, полиоксидония, интерлейкинов, иммуноглобулинов, перфузия ксеноселезёнки.
