Диагностика ПТСР.Коррекционная работа по итогам диагностики с применением различныхпсихологических методов
Подготовила: педагог-психолог МБОУ Осняч Е.Б.
Проблематика работы психолога сдетьми и подростками, с синдромом посттравматического расстройства поднимаетсядостаточно давно, однако в последнее время, в связи с происходящими событиями,этот вопрос особенно актуален.
Таким детям и их родителямнеобходима помощь и поддержка психолога, даже если они не обращаются кспециалистам.
Психоаналитики считают, что любаяпроблема, а тем более та, на которую сам ребенок не может повлиять, остается всознании и подсознании человека на долгие годы, если не на всю жизнь.
И может проявляться как впсихологических, так и в физиологических трудностях, (психосоматическиепроявления, стрессовые реакции и т.п.).
ПТСР — посттравматическое стрессовоерасстройство, которое возникает на фоне воздействия внешних психотравмирующихсобытий. ПТСР — это болезненная реакция психики, возникающая в результатеистощения нервной системы в результате пережитого насилия, унижения, пребыванияв постоянном страхе человека за свою жизнь или жизнь близких людей.
Детские реакции на травму опосредуютсявозрастом и уровнем развития ребенка. При кратковременных травмах, чемменьше ребенок, тем больше его реакция на травму зависит от того, как реагируютна травматическое событие его родители. Если родители хорошо справляются сситуацией, то у большинства маленьких детей не развиваются длительные симптомытравмы.
При травмах, которые начинаются вмаленьком возрасте и продолжаются на протяжении длительного времени, развитиеребенка может искажаться. Таким образом, возраст может быть как утяжеляющим,так и защитным фактором. Некоторые травмы, например, сексуальное насилие,особенно тяжело переживаются подростками.
Реакции на одно и то же травматическоесобытие у детей одного возраста могут быть различными: один ребенокможет оказаться подавленным и испуганным, другой – начать агрессивно себявести, третий сосредоточиться на заботе о других.
Во многом эти реакции определяются тем,как ребенок или подросток понимает, что произошло и какие последствия это имеетдля него лично, насколько он чувствует поддержку со стороны, как онотносится к себе, характерологических особенностей ребенка и его привычных формреагирования на трудности. Травматические события влияют на все сферыфункционирования ребенка: на его представление о мире и о себе, эмоциональностьи поведение.
Особо следует обращать внимание на такиепроявления ПСТР, как :
— компульсивные (повторяющиеся) действия,часто наблюдаемые в игре или в жизни,
— гиперактивность,
— раздражительность,
— внезапные приступы ярости,
— чрезмерную пугливость,
— повторяющиеся ночные кошмары,
— нарушения сна,
— появление различных страхов (темноты, страхоставаться одному дома, выходить из дома одному, замкнутого пространства идр.),
— неспособность сконцентрироваться,
— рассеянное внимание,
— трудности в общении со сверстниками(появление излишней агрессивности или застенчивости),
— снижение успеваемости в школе.
У детей младшего дошкольного возраста частопроисходит:
— потеря ранее приобретённых навыков,
— регресс на более ранний уровень развития,
— появление стереотипных движений и тиков.
К травматическим симптомам относятся такжезабывчивость, тревожность, появление излишней привязанности.
Часто прослеживаются и соматические жалобы,связанные с:
— болью в животе,
— повышением температуры тела,
— появлением ночного и дневного энуреза,
— головными болями,
— поведенческими проблемами,
— понижением общего жизненного тонуса,
— чувством апатии,
— снижением успеваемости,
— появлением отчужденности в семье
Тема очень сложная во многихотношениях и аспектах нашей жизни.
Трудности, с которымисталкивается психолог школы.
1. Есть программы и опыт работыс такими детьми из горячих точек, начиная с Беслана, Чечни, ДНР и ЛНР (2014 г), но со временем обстоятельства жизни, политическая и экономическая ситуацияменяются, и опыт требуется другой.
2. Работа такая часто ведется вспециализированных центрах, где есть специальное оборудование и специальнообученные психотерапевты и даже психиатры. Каких-то фундаментальных научныхтрудов о работе психолога в школе с такими детьми пока нет.
3. Наши дети и их родители не всегдаобращаются к психологу (причин может быть много).
4. Работа с такими детьмиметафорически похожа на монету, которую мы подкидываем вверх. Одна сторона –да, мы обязаны им помогать и с ними работать. Другая сторона – при работе оченьопасно «вытягивать» травматические воспоминания и чувства у такого ребенка,особенно если он не говорит о них сам.
5. У такого ребенка множествосложных травмирующих обстоятельств:
— переезд в другую страну;
Сама по себе смена страны – этоуже огромный стресс, также как и дома, и города. Например, мальчик изЗапорожской области (7 лет) и мальчик из Харьковской области (11 лет!!!) простоне помнят название своих сел, где они жили всю жизнь до отъезда! Удалось толькоузнать названия городов, куда они иногда ездили с родителями (Запорожье иИзюм).
— переезд в другой город;
— переезд в другой дом или надругую квартиру;
— привыкание к новой школе(новый коллектив, новые программы, несколько другая языковая среда, другие учителя,отсутствие друзей, авторитета в новом коллективе, необходимость оставаться навторой год в одном классе и т.п.);
— другой климат, другая еда,другой быт;
— другая политическая ситуация иидеология (другая государственная символика, другие средства СМИ, может бытьневозможность высказать свое мнение и т.п.)
И это все осложняет какдиагностику, так и психологическую помощь таким детям. Так как даже без явныхпризнаков ПТРС, все-равно синдром в той или иной мере будет присутствовать удетей переживших острые травмирующие ситуации.
Работу школьногопедагога-психолога, как рекомендуют специалисты в этой области, необходимопроводить в соответствии с алгоритмами обычной консультативной помощи.
1. Диагностика (первоначальнообщая, в классе, потом вызов ребенка на индивидуальную диагностику).
2. Психокоррекционная иликонсультационная помощь.
3. По возможности – консультацияили беседа с родителями.
4. Завершающий этап диагностики(на данный момент времени).
Пакеты диагностики и особенностиработы, равно как и методики, должны соответствовать возрасту детей – начальнаяшкола, средняя и старшая (хотя такие дети зачастую старше своих лет попсихологическому возрасту, и соответственно, методики можно варьировать).
Например, работа с девочкой изпервого класса из одного из украинских городов, когда ребенок спокойно говорит,что: «Я себя чувствую хорошо, я справилась со всеми трудностями, но мама мояочень плохо справляется (боится до сих пор). Вы должны обязательно помочь ей и моемубрату семикласснику, которому очень трудно (при громком шуме за окном он хватаеткуртку и рюкзак), потому что он пережил больше меня.
Работу необходимо вести очень «плавно»и постепенно, опираясь на желание ребенка, прежде всего.
ПТСР может выражаться вповедении, заболеваниях, а также в желании быть образцово-показательным (например,на вопрос девочка-первоклассница, какие ее любимые уроки в нашей школе, онаответила: «Разговоры о важном») В рисунке школы первым делом она рисует герб ифлаг РФ.
Для всех возрастов хорошоподходят проективные методы, но чем старше ребенок, тем более обоснованно можнодавать ему бланковые методики.
Работа должна быть направленана:
— стабилизацию психического состояния,восстановление нервно-психического состояния;
— обеспечение стабильной социальнойактивности;
— обучение навыкам преодоленияповеденческих и эмоциональных проблем (страхи, тревожные руминации, негативныеавтоматические мысли, флешбек-эффекты);
— коррекция нарушения коммуникативныхнавыков
Диагностика (примерныйперечень методик)
Начальная школа
Рисуночные и проективные тесты:
Школа зверей (Лесная школа) (С.Панченко) – адаптация к новому классу и школе
Мой дом и моя школа – отношениек учебе, к дому
Проективный тест «Несуществующееживотное» — личностные особенности
Рисуночный тест «Человек поддождём» — способы защитных реакций от стресса
Методика «Лесенка» — самооценка
Методика исследованияэмоционального состояния Э.Т. Дорофеевой
Тест «Домики»
Рисунок «Моя семья»
Можно исследовать и даженачинать диагностику с изучения познавательных процессов – внимание,память, мышление и речь (корректурная проба, простые аналогии, 10 слов и т.п.).
Что касается консультированияи психокоррекции, то, преждевсего, оно начинается уже на этапе диагностики (где можно использовать игрушки,камни, пластилин, конструкторы и т.п.).
Также в младшей школе можноиспользовать такие методики, как
Рисуночную терапию (например,«Бабочка», «Мусорное ведро»)
Сказкотерапию
Игровую и песочную терапию
Психогимнастику
Дыхательную гимнастику
Музыкальную терапию
Обучение методам релаксации (спомощью дыхания, движения, танца, визуализации, и т.п.)
Работу с родителями
Литотерапия
Пример: Упражнение «Бабочка»
Арт-терапевтическоеупражнение «Сказка о бабочке сновидений» Цель: Актуализировать эмоциональный икогнитивный компоненты переживания сновидений, поиск внутреннего ресурса.
Материалы: Листы бумаги А4 с силуэтным изображением бабочки,краски, кисти, баночки с водой, карандаши, фломастеры, аудиозапись со спокойноймузыкой.
Ход упражнения:Можно попросить участников закрыть глаза. Под медитативную музыкупсихолог рассказывает сказку:
В однойволшебной стране на огромном цветочном лугу живут бабочки снов. Днем оничаще всего спят, уютно устроившись в бутонах цветов. Но с наступлением ночибабочки просыпаются и разлетаются по всему миру. Каждая бабочка спешитнавестить своего человека – ребенка или взрослого.
У бабочки сновудивительные крылья. Одно крыло бабочки светлое. Оно пахнет цветами,летним дождем и сладостями. Это крылышко покрыто разноцветными пылинкамидобрых и веселых снов, и если бабочка взмахнет над человеком этим крылышком, то ему всю ночь снятся добрые и приятные сны.
Но у бабочкиесть и другое, темное крылышко. Оно пахнет болотом и покрыто черной пыльюстрашных и печальных снов. Если бабочка взмахнет над человеком темнымкрылом, то ночью ему приснится неприятный или печальный сон. Каждому человекубабочка снов дарит и добрые, и страшные сны.
Постарайтесьвспомнить свои самые приятные сны (пауза), а теперь – самые страшные сны.Открывайте глаза.
Возьмите лист снарисованным силуэтом бабочки. С помощью цветных карандашей, фломастеровили красок на одном крыле постарайтесь отразить содержание своегострашного сна, а на другом крыле – содержание приятных снов. В цветевыразите свое эмоциональное отношение к своим снам. Нарисуйте лицобабочки.
В концеупражнения участники показывают свои работы.
Вопросы дляобсуждения:
1. Твои чувстваи переживания в процессе выполнения упражнения?
2. Что тычувствовал, когда рисовал (а)?
3. Понравилосьупражнение, было ли ощущение комфорта?
Рефлексия: Ребеноквысказывается о том, как он себя чувствовал, что понравилось, что нет.
Средняя школа
Проективныеметодики
Проективная методика «Несуществующее животное» — личностныекачества
Проективная методика «Человек под дождем»
Методика определения самооценки, Т.В. Дембо – С.Я. Рубинштейн.
Восьмицветовой тест Люшера (онлайн)
Рисунок человека (К.Маховер);
Тест фрустрационных реакций С.Розенцвейга (детский вариант);
Проективная методика «Закончиисторию» (по Н. Пезешкиану), например: «Монах и земляничка», «Кольцо Дракона»;
Моя семья – рисунок;
Моя школа, мой дом;
Цветовой тест отношений (по А.М.Эткинд);
Методика исследованияэмоционального состояния Э.Т. Дорофеевой.
Бланковые методики
Опросник «Самочувствие, активность настроение» (САН).
Детская шкала проявлений тревожности, А.М. Прихожан.
Методика «Определение уровня ситуативной и личностнойтревожности», Ч. Спилбергер.
Социометрия
Индекс шкалы синдрома ПТСР(С.А.Хусейн, В.Р.Холкомб);
Миссисипская шкала для оценкипосттравматических реакций (МШ) для оценки выраженности посттравматических стрессовыхреакций.
Методика на выявление уровняшкольной тревожности (методика Филлипса)
Самооценка психических состоянийГ. Айзенка
Метод неоконченных предложенийвариант методики Saks-Sindey (адаптирована в НИИ психоневрологии им. Бехтерева);
Шкала депрессии А. Бека
Измерение степени выраженностисниженного настроения – субдепрессии (ШСНС) Модифицированный вариант Т.Н.Балашовой
Методика диагностики уровнясубъективного ощущения одиночества Д. Рассела, Фергюсова.
Психологическая помощь может осуществляться с помощью методов:
Аутотренинга
Психогимнастики и дыхательнойгимнастики
Телесно-ориентированной терапии
Обучение методам саморегуляции(старшие подростки)
Арт-терапии, сказкотерапию,терапии с помощью неоконченных историй
Музыкальную терапию
Обучение методам релаксации (спомощью дыхания, движения, танца, визуализации, и т.п.).
С подростками также хорошопроводить и групповую терапию, однако круг лиц с такими детьми должен бытьстрого подобран (друзья, родственники).
Когнитивно-поведенческаяпсихотерапия, ориентированная на работу с психологической травмой
Когнитивно-поведенческаяпсихотерапия – это кратковременная психокоррекционнаяработа, которая включает в себя 12-18 сеансов от 20-30 минут до 50-90 минут взависимости от возрастных особенностей ребенка, потребности впсихотерапевтической помощи, степени психологического состояния ребенка.
Цели:
— Снижениеотрицательных эмоциональных и поведенческих реакций, которые могут носитьреактивный характер в следствии перенесённых психологических травм.
— Обеспечитьподдержку, и обучить навыкам эффективного совладания с эмоциональнымдистрессом, депрессивными эпизодами у родителей.
— Обучитьродителей навыкам оптимального реагирования на проблемы детей и поддержки своихдетей.
Вся работаносит адаптированный к возрастно-психологическим особенностям ребенка характер.
Используютсянаглядные схемы, игрушки, различные материалы активно используетсяинтерактивная доска для рисунков. Занятия проводится индивидуально.
Каждый сеанспредназначен для построения терапевтических отношений, обучения навыкамэффективного совладания с напряжением, организации безопасной среды для решенияи переработки травматического опыта.
Психосинтез
Это направление терапиинаправлено использование образных техник для обучения навыкам совладания стравматическим опытом, проблемной ситуацией.
Используется процессвизуализации образа, который включает в себя обучение детей и подростковтехникам релаксации (дыхательные и мышечные техники), так и воспроизведениеситуаций, в которых ребенок оказывается в сложных и опасных обстоятельствах иможет успешно с ними справиться с помощью дыхательных техник и воображения.
При работе с детьми с ПТСРиспользуется техника направленной визуализации образа. Например, путешествие влес, к морю. Эта техника направлена на то чтобы ребенок понял, что с помощьюсвоего воображения он может достичь желаемого результата и снизить (изменять)состояние своего напряжения. В этом направлении терапии активно используетсявизуализация эмоций, что помогает детям понять свои негативные и положительныеэмоции, исследовать свое эмоциональное состояние и научиться его регулировать
Упражнение«Поплавок» (психосинтез)
Жизнь не так проста, как кажется, ивременами бывает сурова. Ничто не избавит тебя от решения в жизни трудных задач,но каждому испытания посылаются по его силам.
Представь себе бурное море, шторм,ураган, смывающие все на своем пути мощные валы волн. Внезапно твой взглядвыхватывает поплавок, уходящий под воду и снова выныривающий на гребень волны.Представь, что ты и есть этот поплавок, а бурное море – твоя жизнь.
На тебя накатываются волны житейскихневзгод и трудностей, но ты – непотопляем(а). Ты снова и снова всплываешь наповерхность. Твоя уверенность и твоя внутренняя сила наполняют этот поплавок ивыталкивают его на поверхность. Да, тебе бывает страшно, но ты знаешь, что никогдане утонешь, даже в самый сильный шторм.
Наконец, море, не одолевшее тебя,успокаивается, из-за туч выглядывает солнце, и ты – поплавок – наполняешьсясолнечными лучами удачи. Ты пережил (а) очередной шторм в своей жизни ивышел(а) победителем. Ты всегда будещь победителем, непотопляемым поплавком.
Игро-терапия и арт-терапия при работе с детьмии подростками с ПТСР
А.Л. Венгер иЕ.И. Морозова рекомендуют с младшими детьми проводить терапию преимущественно сиспользованием методов игровой терапии, а со старшими – арт-терапии.
При свободнойхудожественной деятельности А.Л. Венгер рекомендует использовать любые способыдля самовыражения: краски, кисти, вода, карандаши, пастель, пластилин, белую,цветную бумагу, бисер. При рисовании можно предложить ребенку нарисоватьлучшее, что с ним произошло сегодня или в течение недели, либо худшее.
Нарисоватьсвою семью (в образе животных, в какой-либо остановке), себя (себя черезкакое-то время), своего лучшего друга (самого близкого взрослого), свое желание(мечту). Используя вырезки из журналов, создать коллаж о себе. Попросить нарисоватьдорогу своей жизни. Особое внимание уделять конструированию и аппликации.
Можноиспользовать игры с определенным набором кукол: агрессивные, дружелюбные,изображающие семью, врачей, куклы-ведьмы, животные. Игрушка позволит помочьребенку осознать свои страхи, посредством проигрывания травматических ситуаций.Способствовать усилению эмоций, чувствовать себя защищенным посредством кукол.
Рекомендуетсяиспользование техник: рассказывание историй, песочной терапии, ролевых игр. Впоследнее время в качестве вспомогательных техник в психотерапии детей с ПТСРрекомендуется использовать: музыкотерапию, водную терапию, фокусы и настольныеигры. Эти виды деятельности позволяют ребенку расслабиться (снизить агрессию,тревожные проявления), проявить свои чувства, установить и поддерживать контактс ребенку, помочь ребенку в формировании адекватной самооценки
Элементы гештальт-терапии и психодрамы
Карты МАК
Литотерапию
Старшая Школа
Бланковые методики
Опросник для исследованияподростковой депрессивности «Депрископ» (Heymans)
Методика экспресс диагностикипосттравматического состояния качества психоэмоциональной жизни (адаптацияА.Н.Михайлова)
«Одиночество», опросник С.Г.Корчагина
Методика диагностики уровнясубъективного ощущения одиночества Д. Рассела, Фергюсова
Измерение степени выраженностисниженного настроения – субдепрессии (ШСНС) Модифицированный вариант Т.Н.Балашовой
Шкала депрессии А. Бека
Метод «Незаконченныепредложения» Джозеф М. Сакс и С. Леви
Полуструктурированное интервью(ПИВППСД) для выделения признаков ПТСР у детей (разработан А.И.Шепиной,А.В.Макарчук).
Опросник субъективногодистресса (ОСД) (М.Хоровиц в адаптации С.Лебедевой) для измеренияпостстрессовой реакции и типа её протекания
Диагностика острой реакции настресс (ОРС), проводится в соответствии с МКБ-10.
Тест фрустрационных реакций С.Розенцвейга (взрослый вариант)
«Одиночество», опросник С.Г.Корчагина
Тест Филипса
ЕСПМ, Разуваева, Кук-Мадлей
Проективные методики
Рисунок «Я в прошлом, настоящем,будущем»
Рисуночный тест «Человек поддождём».
Методика определения самооценки,Т.В. Дембо – С.Я. Рубинштейн.
Восьмицветовой тест Люшера.
Опросник «Самочувствие, активностьнастроение» (САН).
«Определение уровня ситуативной иличностной тревожности», Ч.Спилбергер.
Диагностика продолжи историю«Монах и земляничка»
Рисунок мой семья
Средства психологической помощи
Обучение техникам релаксации,саморегуляции и аутотренинга, медитации
Карты МАК
Техники активного слушания
Психогимнастика
Арт-терапия
Составление и использованиеаффирмаций
Музыкальнаят ерапия
Элементы гештальт-терапии ипсиходрамы
Гештальт-терапия. Направлена на помощь подростку восознании того, что с ним происходит «здесь и сейчас». Для детей с ПТСР и,особенно для жертв насилия, данное осознание особенно актуально.
Ключевым моментом в терапии являетсяпринятие ответственности (использовать «я» вместо «мы» или «вы») за свои мысли,чувства и поведение.
Замена «не могу» на «не хочу» («почему» на«что» и «как»; «я должен» на «я хочу») чтобы понять какую долю ответственностиподросток в случившемся берет на себя, эффективно при работе с личностнымидиссоциациями подростков, возникшими в результате травмы.
Литотерапия
Подходит для начальной школы, номожно применять и с подростками.
Принципы работы с камнями
— безопасность, чистота,пространство, индивидуально или малая группа
Методики: выложи свой дом(ребенок выкладывает тот дом, который ему дорог)
— вариации: выложи свой дом, гдеты жил раньше и дом здесь
— выложи свою школу
— то, что страшнее всего
— то, что ты бы хотел иметь вжизни больше всего
— радость и счастье
— свою семью
Плохой-хороший камень (этоткамень вбирает в себя все плохое, его надо взять в руки и ему об этом сказать).Потом выбросить в урну или пойти выбросить в речку (озеро) или в поле.
Хороший камень – самые хорошиевоспоминания (по типу НЛП) теперь этот камень будет тебе помогать
Ракушка смысла – смысл твоейжизни – нарисовать на ракушке или камне.
Ракушка помощи другим людям
Литература
1. Банк опросников. – Доступно с:https://sites.google.com/site/test300m/
2. Брязгунов И.П. Посттравматическое стрессовоерасстройство у детей и подростков. Медпрактика-М, 2008. 144 с.
3. Венгер А.Л. Психологическая помощь детям и подросткам вчрезвычайных ситуациях (на опыте работы с жертвами террористического акта вБеслане) // Консультативная психология и психотерапия. 2006. № 1.- С. 120-128.
4. Венгер А.Л., Морозова Е.И. Психологическая помощь детями подросткам после Бесланской трагедии. Владимир: Транзит-ИКС, 2009. 150 с.
5. Гриценко В.В.,Шустовой Н.Е. Социально-психологическая адаптация детей из семей мигрантов. –М., 2011.
6. Зиновьева М.В.Психолого-медико-социальное сопровождение эмоционального состояния детей мподростков в постэкстремальный период: Методические рекомендации. – М., 2006.
7. Кадыров Р.В. Посттравматическое стрессовое расстройство(PTSD): состояние проблемы, психодиагностика и психологическая помощь. СПб.:Речь, 2012.
8. Малкина-Пых И.Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях (Справочник практическогопсихолога) – М., 2005.
9. Мелёхин А.И. Игровая когнитивно-поведенческая терапия//Современное содержание дошкольного образования: вариативность, инициатива,устойчивое развитие. Иркутск: МЦПТИ «Микс», 2016. C. 68-71.
10. Пушкарев А.Л. Особенности коррекции посттравматическогострессового расстройства (ПТСР) у участников военных действий. Мн.: 1997. 40 с.
11. Солдатова Г. У.,Макарчук А. В., Пантелеев А. Б. Комплексная программа социокультурной адаптациидетей из семей мигрантов в поликультурном образовательном пространстве. – СПб.,2008.
12. Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса:Теория и практика. М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2009. 304 с.
13. Цуциева Ж.Ч. Феноменология, психодиагностика ипсихологическая коррекция посттраматических стрессовых расстройств у детей -жертв террористического акта: особенности, психодиагностика и коррекция //Вестник психотерапии, 2009. — № 32 (37). С.84-90.
14. Шнейдер Л.Кризисные состояния у детей и подростков: направления работы школьногопсихолога. – Доступно с: http://psy.1september.ru/view_article.php?ID=200901812
15. Шойгу Ю.С.Принципы оказания экстренной психологической помощи в условиях чрезвычайных иэкстремальных ситуаций // Вестник Санкт-Петербургского Университета, Вып.1,2010.
16. Экстреннаяпсихологическая помощь: настольная книга психолога МЧС России // под ред. Ю.С.Шойгу. М., 2011.
