Классификация ОСН Killip

Класс	характеристика	Смерть в течении 30 суток
ИМбпST	ИМпST
I	Нет СН	3 — 6	1.5 – 4
II	Влажные хрипы &lt . 50% легочных полей, III тон, повышение давления в яремных венах	10 — 12	9 – 10
III	Влажные хрипы &gt .50% легочных полей	13 — 25	22 — 27
IV	Шок кардиогенный	24 — 72	36 — 65

 

 

Системная тромболитическая терапия, показания противопоказания, оптимальные сроки проведения. Фармакологические препараты. Методика введения. Оценка эффективности.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ТЛТ) -разновидность фармакологической терапии, направленной на восстановление нормального кровотока вследствие растворения (разжижения) тромба внутри сосудистого русла.

ПОКАЗАНИЯ:

— задержка инвазивной реперфузии &gt . 120 мин от диагноза ИМ .

— анафилаксия на ренгенконтрастные препараты .

— менее 12 ч от начала дискомфорта ГК .

— подъем ST &gt . 1 мм по меньшей мере в двух смежных отведениях .

— клинические или эхокардиографические сохраняющиеся признаки ишемии миокарда в период 12 – 24ч .

— кардиогенный шок или ОСН независимо от времени начала симтомов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

При окклюзии левой коронарной артерии (вследствии выраженного атнросклероза) с диффузной депрессией ST и подъемом ST в aVR и/или V1 (стволовая ЭКГ – острая окклюзия ствола ЛКА) – тромболизис противопоказан, нужна КАГ.

Абсолютные:

— геморрагические инсульты неизвестной природы в любое время .

— артериовенозная мальформация в анамнезе .

— онкология ЦНС .

— ишемический инсульт в течении 3х месяцев, исключая первые 4.5 часа .

— расслоение аорты .

— активное кровотечение или геморрагическое заболевание в анамнезе .

— операции на головном и спином мозге в течении 2х месяцев .

— ЗЧМТ головы в течении 3х месяцев .

— тяжелая неконтролируемая гипертензия.

Относительные:

— в анамнезе тяжелая плохо контролируемая АГ .

— тяжелая АГ при поступлении САЛ &gt . 180 или ДАД &gt . 110 .

— ишемический инсульт в анамнезе более 3 месяцев .

— деменция .

— большие хирургические операции до 3х недель .

— внутреннее кровотечение 2 – 4 недели назад .

— беременность или первая неделя после родов .

— терапия оральными антикоагулянтами .

— активная гастродуоденальная язва .

— ИЭ . тяжелые заболевания печени.

Осложнения ТЛТ: церебральные кровоизлияния.

ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ:

— если от постановки диагноза прошло больше 120 минут .

— менее 12 ч от начала дискомфорта ГК4

— клинические или эхокардиографические сохраняющиеся признаки ишемии миокарда в период 12 – 24ч

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ:

— облегчение симптомов .

— улучшение гемодинамики .

— снижение ST &gt . 50% от исходного к 60 – 90й минуте после начала лечения.

Современные средства антитромботической терапии: схемы использования, методы контроля.

АНТИАГРЕГАНТЫ:

Ацетилсалициловая кислота — Нагрузочная доза 150-300 мг перорально или 75-250 мг в/в, а затем поддерживающая доза 75-100 мг/сут .

Клопидогрел (Плавикс, Зилт) — нагрузочная доза 600 мг перорально, а затем поддерживающая доза 75 мг/сут.

Прасугрел — нагрузочная доза 60 мг перорально, а затем поддерживающая доза 10 мг/сут. У пациентов с массой тела ≤60 кг, поддерживающая доза 5 мг/сут. Прасугрел противопоказан пациентам с инсультом в анамнезе. Применение прасугрела не рекомендовано у пациентов ≥75 лет, но в случае необходимости может быть использована доза 5 мг/сут .

Тикагрелор (Брилинта) — нагрузочная доза 180 мг перорально, а затем поддерживающая доза 90 мг 2 раза/сут .

 

Абциксимаб — Болюс в/в 0,25 мг/кг и в/в 0,125 µг/кг (с интервалом 10 мин) в течение 12 ч .

Эптифибатид — Два болюса в/в 180 µг/кг (с интервалом 10 мин) с последующей инфузией 2,0 µг/кг/мин в течение 18 ч4 .

Тирофибан — в 25 µг/кг в течении 3 мин, с последующей поддерживающей инфузией 0,15 µг/кг/мин в течении 18 ч.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ:

Ривараксабан – 15 мг или 20 мг х 1 р/д .

Дабигатран (Прадакса) – 150 или 110 мг х 2р/д .

Апиксабан (Эликвис) – 2.5 или 5 мг х 2 р/д .

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ:

Для непрямых оральных антикоагулянтов следует контролировать МНО (2.0 – 3.0) Препараты: синкумар, фенилин, варфарин

При использовании НФГ контрольруют АЧТВ (1.5 – 2.5) .

Для прямых антикоагулянтов следует контролировать уровень креатинина и рСКФ:

Ривараксабан: рСКФ&lt . 15мл/мин – противопоказан . рСКФ 15 – 49 мл/мин показано 15 мг х 1р/д . рСКФ &gt . 50 мл/мин – показано 20 мг х 1 р/д .

Дабигатран: рСКФ&lt .30 мл/мин – противопоказан .

 Возраст &gt . 80 лет + рСКФ 30 – 50 мл/мин показано 110 мг х 2р/д .

Возраст от 75 – 80 л + рСКФ 30 – 50 мл/мин показано 110мг х 2р/д или                           150мг х 2р/д .

 Возраст &lt . 75 лет + рСКФ&gt .50мл/мин 150мг х 2р/д

Апиксабан: рСКФ&lt . 15мл/мин – противопоказан .

 рСКФ 15 – 29 мл/мин показано 2.5 мг 2 р/д .

 Возраст&gt .80л показано 2.5 мг 2 р/д .

рСКФ &gt . 30мл/мин – 5мг х 2р/д.

 

 

Артериальная гипертензия. Этиология и патогенез, эпидемиология. Классификация артериальной гипертензии.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – синдром повышения систолического АД

 САД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст

АГ у молодых – повышение АД выше пороговых значений у лиц моложе 50 лет

Высокое нормальное АД – давление в диапазоне систолического АД (САД) от 130 до 139

мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) от 85 до 89 мм рт.ст

Гипертония белого халата – форма АГ, при которой повышение АД ≥140 и/или ≥90 мм

рт.ст. отмечается только на приеме у врача.

Изолированная систолическая АГ –повышение САД ≥140 мм рт.ст. при уровне ДАД &lt .90  мм рт.ст. .

Маскированная (скрытая) АГ – форма гипертонии, особенностью которой являются

нормальные показатели клинического АД (&lt .140/90 ммрт. ст.) и повышенные – по данным  СМАД и/или ДМАД .

Оптимальное АД – САД менее 120 ммрт.ст. и/или ДАД менее 80 ммрт. .

Нормальное АД — давление в диапазоне САД 120-129 мм рт.ст. и/или ДАД 80-84 мм рт.ст

Постуральная гипотензия – снижение САД на 20 мм рт. ст. и более и/или ДАД – на 10

мм рт. ст. и более в первые 3 мин при переходе из горизонтального в вертикальное  положение .

Постпрандиальная гипотензия — снижение систолического АД более, чем на 20 мм рт. ст. в течение двух часов после приема пищи при нахождении в положении лежа или сидя .

Злокачественная – выраженное повышение АД (обычно ДАД &gt . 140 мм.рт.ст) с повреждением сосудов, обычно проявляющееся геморрагиями сетчатки, экссудатами и отеком зрительного нерва.

Резистентная: 3 препарата (включая диуретики) в адекватных дозах не снижают АД до целевого уровня.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология АГ остается не до конца выясненной, но выявлен ряд факторов, тесно и независимо связанных с повышением АД:

 • возраст —повышение частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического) .

 • избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД .

 • наследственная предрасположенность — повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ .

 • избыточное потребление натрия (&gt .5 г/день) .

• злоупотребление алкоголем .

 • гиподинамия. Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей:

 • повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) .

 • увеличением сердечного выброса (минутного объема) .

 • увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК). 

ПАТОГЕНЕЗ:

• активация симпатоадреналовой системы (САС) (реализуется преимущественно через альфа- и бета-адренорецепторы) .

• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) . в т.ч. повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС .

 • нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+) .

 • увеличение реабсорбции натрия в почках .

• дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, простациклина и др.) .

 • структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, в том числе вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления .

• нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров) .

 • нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД .

• повышение жесткости крупных сосудов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

В российской популяции среди мужчин в возрасте 25–65 лет распространенность АГ несколько выше, тогда как среди женщин распространенность АГ — около 40%. Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет. Поскольку наблюдаемое увеличение продолжительности жизни сопровождается постарением населения и, соответственно, увеличением количества малоподвижных пациентов с избыточной массой тела, прогнозируется, что распространенность АГ будет расти во всем мире. АГ является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (СС) (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных (хроническая болезнь почек (ХБП)) заболеваний.

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ:

АГ классифицируют:

1. по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченных пациентов .

— Оптимальное АД – САД менее 120 ммрт.ст. и/или ДАД менее 80 ммрт. .

— Нормальное АД — давление в диапазоне САД 120-129 мм рт.ст. и/или ДАД 80-84 мм рт.ст. .

— Высокое нормальное АД – давление в диапазоне систолического АД (САД) от 130 до 139 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) от 85 до 89 мм рт.ст. .

— АГ I степени: САД 140 – 159 и ДАД 90 – 99 мм.рт.ст .

— АГ II степени: САД 160 – 179 и ДАД 100 – 109 мм.рт.ст .

— АГ III степени: САД &gt .180 и ДАД &gt . 110 мм.рт.ст.

— Изолированная систолическая АГ –повышение САД ≥140 мм рт.ст. при уровне ДАД &lt .90  мм рт.ст. .

2. по стадии, которая определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) .

 

1 стадия	2 стадия	3 стадия
— нет ПОМ, но возможное наличие факторов риска: Пол (мужчины &gt . женщин) . Возраст: М ≥55 и Ж ≥65 . Курение (в настоящем или прошлом . курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года) . — Дислипидемия: ОХС &gt .4,9 ммоль/л . ХС ЛПНП &gt .3,0 ммоль/л или ХС ЛПВП М &lt .1,0 ммоль/л (40 мг/дл), Ж&lt .1,2 ммоль/л (46 мг/дл) . ТГ&gt .1,7 ммоль/л . Мочевая кислота: Ж≥360 мкмоль/л и М ≥420 мкмоль Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л . — Нарушение толерантности к глюкозе . Избыточная масса тела:(ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2) . Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте: М&lt . 55 лет и Ж &lt .65 лет . Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье . — Ранняя менопауза . Гиподинамия . Психологические и социально-экономические факторы . ЧСС в покое &gt .80 ударов в минуту.	— бессимптомное ПОМ связанное  с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30–59 мл/мин), и/или СД без поражения органов мишеней и предполагает отсутствие АКС Бессимптомное ПОМ: • Артериальная жесткость: Пульсовое давление у пожилых  ≥60 мм рт. ст. Каротидно-феморальная СПВ &gt .10 м/с • ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона &gt . 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение &gt .2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс &gt .28 мм для М и Ж&gt .20 мм .  • ЭХО – кг признаки ГЛЖ индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для М &gt .50 г/м2,7, для Ж &gt .47 г/м2,7 . индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: М &gt .115 г/м2 и Ж&gt . 95 г/м2 . • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи) .  • ХБП С3 стадии с СКФ &gt .30–59 мл/мин/1,73 м2 .  • Лодыжечно-плечевой индекс &lt .0,9 . • Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва	— наличие АКС, в том числе ХБП С4–С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней. СД: глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или HbA1c ≥6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л. . 1.ССО: стенокардия, ИМ, СН . 2. Г.М: ОНМК, ТИА . 3. Глазное дно: кровоизлияние + отек ЗН . 4. Почки: креатинин у Ж&gt .124, у М &gt . 133 ммоль/л . Протеинурия &gt . 300 мг/сут . 5. Сосуды: расслаивающаяся аневризма, симптомы поражения периф артерий . 6. С.Д . глюкоза натощак &gt . 7 ммоль/л

 

3. по категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ, АКС

Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск	Очень высокий риск	Экстремальный
— М и Ж моложе 55 лет + АГ 1 степени . — нет ПОМ и ССЗ ШКАЛА SCORE &lt . 1%	1 – 2 ФР нет ПОМ Молодые пациенты (СД 1 типа моложе 35 лет, СД 2 типа моложе 50 лет) с длительностью СД &lt .10 лет без поражения органов-мишеней и ФР ­ SCORE ≥1% и &lt . 5% ШКАЛА SCORE 1 – 5%	— ФР + ПОМ независимо от степени АГ — выраженное поражение 1ФР:ХС&gt .8 ммоль/л, АГ 3 степени . СД Почки: рСКФ 30 – 59 мл/мин . ШКАЛА SCORE 5 – 9.9%	ССЗ + СД, ХПБ ССЗ: -СК, ИМ, реваскуляризация . — ГМ: ТИА . — Сосуды: аневризма аорты, болезнь периф артерий . — атеросклеротический стеноз&gt .50% СД Почки: рСКФ&lt .30 мл/мин/1.73 м2 . ШКАЛА SCORE &gt .10%	ССЗ вызванное атеросклерозом +  СД 2 типа и/или СГХС или два сердечно-сосудистых события (осложнения) в течение 2-х лет  у пациента с ССЗ, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП ≤1,5 ммоль/л

25. Артериальная гипертензия. Факторы, влияющие на прогноз оценки общего суммарного сердечно-сосудистого риска. Обследование пациента с артериальной гипертензией. Органы-мишени и диагностика их поражения.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ: пол, возраст, ПОМ, наличие ССЗ, наличие осложнений ССЗ.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА с АГ:

1. Жалобы и анамнез .

2. Антропометрические показатели: определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, расчет ИМТ и окружность талии .

3. Признаки ПОМ:

Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса:

Фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии .

Пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий .

Пальпация периферических артерий .

Определение АД на обеих руках (как минимум однократно)

Вторичные гипертензии:

• Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома) .
• Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе .
• Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии .
• Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты .

Признаки синдрома Кушинга (сочетание 2 или более симптомов):

· центральное ожирение .

· проксимальная мышечная слабость .

· подкожные кровоизлияния .

· широкие и глубокие стрии . 

· необъяснимый остеопороз .

· гипокалиемия .

· вновь начавшийся СД .

· аменорея .

· инсиденталома надпочечника.

Признаки акромегалии:

• увеличение акральных частей тела .
• укрупнение и огрубление черт лица .
• потливость

Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза):

• склонность к брадикардии .
• плохая переносимость холода (зябкость) .
• нарушения стула по типу запора .
• диффузная алопеция .
• раннее поседение волос .
• дистрофии ногтевых пластин (важен факт появления в недавнем анамнезе, возможен неудачный опыт лечения у дерматолога) .
• нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности)

Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза):

• склонность к тахикардии (нарушения ритма в анамнезе — фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии) . 

• плохая переносимость тепла .

• потливость, кожа влажная, горячая .

• потеря массы тела, диарея .

• нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности) .

• глазные симптомы: Грефе — отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз. Кохера — отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой. Краузе — усиленный блеск глаз. Дальримпля — широкое раскрытие глазных щелей — «удивленный взгляд». Розенбаха — мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век. Штельвага — редкие и неполные мигательные движения всочетании с ретракцией верхнего века. Мебиуса — нарушение конвергенции. Меланодермия в области век (симптом Еллинека) .

 • эндокринная офтальмопатия — выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век .

 • тремор пальцев вытянутых рук, иногда всего тела (симптом телеграфного столба).