Методическая разработка студенческого семинара по теме «Знания и умения медицинской сестры/медицинского брата при оказании медицинской помощи в экстренной форме»

3) плановая — медицинская помощь, которая оказываетсяпри проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, несопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложноймедицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время неповлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью».

Исходя из всего рассмотренного удаётся определить, чтодоврачебная медицинская помощь есть первая и скорая, экстренная и неотложная,медицинская помощь, оказываемая пациентам и пострадавшим в любых условиях,находящихся в состояниях, угрожающих их жизни и здоровью и вызванныхвоздействием на их организм как внутренних, так и факторов внешней среды.

Таким образом, логически верным при освоениикомпетенции  ПК 3.1. будет обращение к  Приказу МинздравсоцразвитияРоссии от 04.05.2012 N 477н (ред. от 07.11.2012) Об утверждении перечнясостояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий пооказанию первой помощи (Зарегистрировано в Минюсте России 16.05.2012 N24183), в котором в Приложении 1 определён  перечень состояний, при которыхоказывается первая помощь, и в Приложении 2 – перечень мероприятий по оказаниюпервой помощи.

Студент 3: Переченьсостояний, требующих оказания первой помощи представлен в следующем виде:

1. Отсутствие сознания.

2. Остановка дыхания и кровообращения.

3. Наружные кровотечения.

4. Инородные тела верхних дыхательных путей.

5. Травмы различных областей тела.

6. Ожоги, эффекты воздействия высоких температур,теплового излучения.

7. Отморожение и другие эффекты воздействия низкихтемператур.

8. Отравления.

Для облегчения запоминания перечня состояний,требующих оказания первой и скорой медицинской помощи в экстренной форме,предлагается мнемоник «ООНИТООО», при этом первые две буквы «О» «Отсутствиесознания» и «Остановка дыхания и кровообращения» обозначаются аббревиатурой«КАА» (кома, апноэ, асистолия) и сразу же сублимируются на аббревиатуру «КС»(клиническая смерть). Аббревиатура «НИТООО» – есть причины, в конечном итоге,способные привести к развитию клинической смерти.

 Исходя из этого, первостепенное значение в оказаниидоврачебной медицинской помощи будет умение специалистом максимально быстро иточно определить данное состояние и выполнять сердечно-легочную реанимациюпострадавшим, находящимся в состоянии клинической смерти.

Для закрепления данной информации мы возвращаемся кФедеральному Закону 323-ФЗ, статье 66, в которой даётся определение моментасмерти человека и прекращения реанимационных мероприятий, особенно пункты4,5,6,7. В частности, о том, что «биологическая смерть человека устанавливаетсяна основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. Констатациябиологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом илифельдшером). Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания ихабсолютно бесперспективными, а именно:

1) при констатации смерти человека на основании смертиголовного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полногокомплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;

2) при неэффективности реанимационных мероприятий,направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцатиминут;

3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения поистечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий(искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственныхпрепаратов).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

1) при состоянии клинической смерти (остановкежизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания)потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) нафоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний илинеизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

2) при наличии признаков биологической смертичеловека.

Студент 4:

Сравнивая мероприятия, изложенные в двух вышеуказанныхПриказах,

определяем,что мероприятия первой помощи по проведению сердечно-легочной реанимации допоявления признаков жизни включают в себя:

1)давление руками на грудину пострадавшего (в Стандарте это определяется как «Массажсердца»);

2)искусственное дыхание Рот ко рту;

3)искусственное дыхание Рот к носу;

4)искусственное дыхание с использованием устройства для искусственного дыхания (вСтандарте это определяется как «Искусственная вентиляция лёгких»)

 Немаловажным для среднего медицинского персонала(медицинская сестра, медицинский брат) является и то, что в Стандартеуказывается на обязательную катетеризациюкубитальных и других периферическихвен, что требует от студентов чёткого знания ГОСТ Р 52623.4-2015 Технологиивыполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств.

Длительность проведения сердечно-легочной реанимациидля медицинской сестры — медицинского брата в значительной мере определяетсяпунктом 5 ст.66 ФЗ №323-ФЗ, а именно: «Констатация биологической смертичеловека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером)», чтоуказывает на необходимость незамедлительного вызова данных специалистов к меступроисшествия.

Так как при оказании доврачебной медицинской помощи пациентами пострадавшим в состоянии клинической смерти речь идёт, прежде всего, обэлементарном поддержании жизни (базовая СЛР), определяем главную цель СЛР, какобеспечении качественной оксигенации органов жизнеобеспечения, и прежде всего –головного мозга, и что, крайне важно, коры головного мозга, так какпервостепенной задачей является сохранение личности человека.

С целью более качественного усвоения пройденногоматериала, касающегося базовых вопросов реаниматологии, систематизируем ужеимеющиеся знания и в виде смысловых графических конструкций, обобщающейпройденный материал.

Изобразим треугольник МЛС, условно названныйнами «треугольник жизни»: М — мозг, С – сердце, Л – лёгкие

                                                 М (ЦНС)

                          С(ССС)                                     Л (СВД)

На этом рисунке ясно видно, что основужизнеобеспечения составляет слаженная работа сердечно-сосудистой и дыхательнойсистем по обеспечению адекватной оксигенации мозга, по принципу полногосоответствия между потребностей организма и его возможностями по обеспечениюэтих потребностей.

Недостаточность оксигенации приведёт к развитиютотального метаболического ацидоза, что в конечном итоге может привести кнеобратимым изменениям в органах и системах организма, поставив под угрозужизнь.

Из этого следует, что угрозу жизни представляют преждевсего остро развившиеся острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистаянедостаточность и острая мозговая недостаточность.

Для более точной оценки состояния пострадавшего иясного понимания порядка оказания помощи пострадавшему рассмотрим следующиесимволические обобщения в виде графических смысловых конструкций:

Треугольник острой дыхательнойнедостаточности (ОДН, асфиксия удушья)

   ДЦ(дыхательный центр)

                     ДК (дыхательныйкаркас)        ПДП

(проходимость дыхательных путей)

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) представляетсобой нарушение внешнего дыхания, когда нормальный газообмен становитсяневозможным. Развивается гипоксемия и гиперкапния – состояния, при которыхконцентрация кислорода в крови снижается, а углекислота накапливается в крови итканях организма. Признаки этой патологии и их выраженность могут зависеть отпричин, спровоцировавших острую дыхательную недостаточность.

Клинические признаки ОДН развиваются стремительно,вовлекая в патологический процесс важнейшие органы и системы. Такое состояниестановится критическим и чревато летальным исходом, если вовремя не принятьсоответствующие меры.

Клинические признаки ОДН проявляются следующимобразом:

1. Учащение дыхания.

Наиболее распространенный признак, появляющийся однимиз первых при острой дыхательной недостаточности. Дыхание становится учащенным,больной начинает ощущать дыхательный дискомфорт. Такой признак развивается вкачестве компенсаторного механизма, когда по причине затрудненного дыхания влегкие начинает поступать меньший объем кислорода за один вдох.

Происходят ответные изменения состава крови – в нейповышается концентрация углекислого газа, поэтому возрастает количествоимпульсов от дыхательного центра к дыхательным мышцам. В результатеучастившегося дыхания становится возможным временно восстановить нормальнуювентиляцию легких, но компенсаторный механизм не может полностью заменитьнормальный воздухообмен в легких.

При острой дыхательной недостаточности отмечаютувеличение дыхательных движений до 24 и более раз в минуту.

2. Одышка.

Происходит нарушение привычного ритма дыхания, когдабольной не может самостоятельно контролировать глубину вдоха, он ощущаетнехватку воздуха, отчего становится еще более неспокойным. Восстановить дыханиев таких случаях возможно только в медицинском учреждении, так какпатологическое состояние быстро прогрессирует и требует профессиональноговмешательства.

3. Бледность и цианоз.

Из-за недостатка кислорода в крови кожные покровычеловека начинают бледнеть, при отсутствии неотложной помощи развивается цианоз– посинение конечностей: кончиков пальцев, носа, ушей и т. д. При выраженномнарушении микроциркуляции может появиться «землистый» цвет кожи. Она становитсявлажной и холодной.

4. Полиорганная недостаточность.

При выраженной гипоксии появляются неврологическиерасстройства – беспокойство, возбуждение, эйфория. При стремительномпрогрессировании ОДН происходит постепенное угасание сознания, его потеря,развитие комы. В острой стадии патологии могут появиться судороги.

5. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры.

При ОДН наблюдается нехватка кислорода, поэтомупроисходит включение всех компенсаторных механизмов организма, способствующихувеличению расширения грудной клетки. В процессе дыхания могут бытьзадействованы следующие группы мышц:

разгибатели позвоночника;

лестничные;

кивательная;

передняя зубчатая;

малая грудная.

Улучшение процесса дыхания в этом случае возможно припринятии больным определенного положения, когда голова, шея и руки находятся вфиксированном положении. При острой дыхательной недостаточности некоторыепациенты отмечают, что им становится легче дышать, если немного наклонитьсявперед и опереться руками на устойчивую опору – стол, спинку кровати и т. п.

Треугольник острой сердечно-сосудистой недостаточности(гипоциркуляция, шок):

                                     С(сердце)

                   К                                                 С(сосуды, нарушение целостности)

        (кровь, качественный,

       количественные изменения)

Где шок, там ПОН (ПОН – полиорганнаянедостаточность)

Острая сердечно-сосудистая недостаточность(ОССН), гипоциркуляция (ГЦ)

На признаки остро развившейся сердечно-сосудистойнедостаточности указывает тахикардия, гипотония и присоединившиеся к нимпризнаки острой дыхательной недостаточности.

                       Треугольник острой мозговойнедостаточности (ком)

                                                                          К (кома)

                                    С(ступор)                                 С (сопор)

Признаки остро развившейся мозговой недостаточностиопределяются и оцениваются при помощи шкалы ком Глазго.

Шкала комы Глазго (ШКГ,Глазго-шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS) — шкала для оценкистепени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет и взрослых.Шкала была опубликована в 1974 году Грэхэмом Тиздейлом и Б. Дж. Дженнетт,профессорами нейрохирургии Института Неврологических наукУниверситетаГлазго.Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), атакже речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляетсяопределённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тестеречевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов.Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома),максимальное — 15 (ясное сознание).

Начислениебаллов

Открываниеглаз (E, Eye response)

·       Произвольное — 4 балла

·       Как реакция на вербальный стимул — 3 балла

·       Как реакция на болевое раздражение — 2 балла

·       Отсутствует — 1 балл

Речеваяреакция (V, Verbal response)

·     Больнойориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов

·     Больнойдезориентирован, спутанная речь — 4 балла

·     Словеснаяокрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла

·     Нечленораздельныезвуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла

·     Отсутствиеречи — 1 балл

Двигательнаяреакция (M, Motor response)

·     Выполнениедвижений по команде — 6 баллов

·     Целенаправленноедвижение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов

·     Отдёргиваниеконечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла

·     Патологическоесгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла

·     Патологическоеразгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла

·     Отсутствиедвижений — 1 балл

Интерпретацияполученных результатов

·    15 баллов — сознание ясное.

·    14-13 баллов — умеренное оглушение.

·    12—11 баллов — глубокое оглушение.

·    10—8 баллов — сопор.

·    7-6 баллов — умеренная кома.

·    5-4 баллов — глубокая кома.

·    3 балла — запредельная кома, смертьмозга

Студент 2:Рассмотримвозможные варианты причинно-следственных связей на примере так называемого«треугольника жизни»:

С (сердце), или, посути – сердечно-сосудистая система.

1.                Остановка сердца(асистолия), вызванная, например, электротравмой, тупой травмой сердца,тампонадой сердца, массивной острой кровопотерей или интоксикацией;

заостановкой сердечной деятельности последует остановка дыхания, апноэ, иостанется 5-7 минут, после которых последует декортикация.

С– Л – М   

Л(лёгкие), или, по сути, система внешнегодыхания.

2.                Остановка дыхания(апноэ), например, при резком погружении тела в холодную воду, либо вследствиеинородного тела дыхательных путей; вслед за апноэ разовьётся выраженнаягипоксия мозга, и лишь за этим последует остановка сердца, после которой – 5-7минут до декортикации.

Л– М – С – М

М(мозг), или ЦНС – угнетение центральной нервной деятельности. 

3.Кома,за которой последует изменение внешнего дыхания вплоть до патологического, илишь после – остановка сердца, после которой – время до декортикации.

М– Л – С – М

Как,впрочем, возможно и такое развитие событий:

М– С – Л – М

(кома,остановка сердечной деятельности, остановка дыхания, декортикация и смертьмозга)

Мы рассмотрели варианты наступления клинической смертипо одной из трёх причин: сердце, лёгкие, мозг. Эти простые смысловые конструкциипозволяют чётко и ясно уяснить важность проведения правильной базовой СЛР,особенно в случае, если повреждения у пострадавшего совместимы с жизнью.

Практическая часть.

Студенты проводят сердечно-легочную реанимациюбазового уровня в соответствие с чек-листом СЛР и руковосдствуясь приложением№1.

После демострации СЛР обсуждаются особенностипроведения сердечно-легочной реанимации.

Непременным условием закрепления полученных знанийявляется умение оценить эффективность проводимых мероприятий по изменениюокраски кожи реанимируемого, реакции зрачков на свет, и в конечном итоге,восстановление спонтанного дыхания и сердцебиения.

1.    Освобождение от одежды.

2.    Массаж сердца

3.    Искусственная вентиляция лёгких

Вывод.

Цель студенческого семинара достигнута: былирассмотрены необходимые знания и изучены необходимые умения для оказаниямедицинской помощи в экстренной форме. Усвоению и закреплению полученных теоретическихзнаний правовой иерархии – руководящих документов, определяющих трудовыедействия при оказании медицинской помощи в экстренной форме, способствовалопоказательное выполнение сердечно-легочной реанимации базового уровня наманекене.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.     ЯстребовГ.С. «Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф»: учебное пособие. -Ростов-на-Дону: «Феникс» 2017

2.     Медицина катастроф. Курс лекций :[учеб.Пособие для мед. вузов] / И.П. Левчук, Н.В. Третьяков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 240 с.

3.     Теория сестринского дела и медицина катастроф : учеб. пособие /Н.В. Кузнецова, Т.Н. Орлова, А.А. Скребушевская — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. –348 с.

4.    Ястребов Г.С. Безопасностьжизнедеятельности и медицина катастроф (2-е изд.)/Серия «Среднеепрофессиональное образование». – Ростов н/Д: Феникс,2005. – 416 с.

5.    Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина катастроф(организационные вопросы). –  М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 560 стр.

6.    Медицина катастроф. Учебное пособие / Подред. Проф. В.М. Рябочкина, проф. Г.И. Назаренко. – М.: «ИНИ Лтд», 1996. – 272с.

7.    Медицина катастроф. (основы оказаниямедицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе) / Под редакциейХ.А.Мусалатова. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 448 с.

8.    Мусалатов Х.А. Хирургия катастроф: Учебник.– М.: Медицина, 1998. – 592 с.

9.    Безопасность жизнедеятельности и медицинакатастроф : учеб. Для студ. Учреждений сред. Мед. Проф. Образования / [С.Б.Варющенко, В.С. Гостев, Н.М. Киршин и др.] ; под  ред. Н.М. Киршина. – 6-еизд., стер. – М. : Издательский центр «Академия», 2012. – 320 с.

10. Избранные лекции по медицине катастроф. /Под общ. ред проф. С.В. Трифонова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 304 с.

11. Избранные лекции по медицине катастроф. /Учебное пособие. Жуков С.В., Королюк Е.Г., Тверь: ГОУ ВПО ТГМА Росздрава, 2007.– 120 с.

12. Кэтлин С. Омэн, Джейн Козиол-Мак-Лэйн.Секреты неотложной медицины. / Пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ, Москва,2011. – 268 с.

13.  Рекомендации по проведению реанимационных мероприятийЕвропейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.) Под редакциейчлена-корреспондента РАН Мороза В. В. 3е издание, переработанное и дополненноеМосква 2016.

Приложение1.

Смысловая графическая конструкция, символическиобобщающая правовую иерархию оказания медицинской помощи в экстренной форме.