Операция – выполнение специального механического воздействия на ткани с лечебной или диагностической целью.

Существует огромное разнообразие хирургических вмешательств. Основные их виды и типы представлены ниже в классификациях по определенным критериям.

По срочности выполнения выделяют экстренные, плановые и срочные операции.

Экстренными (ургентными) называются операции, которые выполняют практически сразу после постановки диагноза, так как их задержка на несколько часов или даже минут непосредственно угрожает жизни больного или резко ухуд­шает прогноз. Обычно считают необходимым выполнить экстренную опе­рацию в течение 2 ч от момента поступления больного в стационар.

Экстренные операции выполняются дежурной хирургической бригадой в любое время суток. К этому хирургическая служба стационара должна быть всегда готова.

Особенность экстренных операций состоит в том, что существующая уг­роза жизни пациента не позволяет произвести полное обследование и пол­ноценную подготовку. Цель экстренной операции состоит в спасении жизни больного.

Основными показаниями к экстренным операциям прежде всего явля­ются кровотечение любой этиологии, асфиксия, при которых промедле­ние может привести к гибели больного в течение нескольких минут. Другой группой показаний к экстренным операциям является наличие острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панк­реатит, прободная язва желудка, ущемленная грыжа, острая кишечная не­проходимость). При таких заболеваниях непосредственной угрозы для жизни больного в течение нескольких минут нет, однако чем позже выполняется операция, тем достоверно хуже результаты лечения. Это связано как с прогрессированием эндотоксикоза, так и с возможностью развития в любой момент тяжелейших осложнений, прежде всего перитонита, что рез­ко ухудшает прогноз. В указанных случаях допустима кратковременная предоперационная подготовка для устранения неблагоприятных факторов (коррекция гемодинамики, водно-электролитного баланса).

Показанием к экстренной операции являются все виды острой хирурги­ческой инфекции (абсцесс, флегмона, гангрена), что также связано с про­грессированием интоксикации с риском развития сепсиса и других ослож­нений при наличии несанированного гнойного очага.

Плановыми называют операции, от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операция производится на самом благопри­ятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний — после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подго­товки. Эти операции выполняются в утренние часы, день и время операции определяются заранее, производятся они наиболее опытными в данной обла­сти хирургами. К плановым операциям относятся радикальная операция по поводу грыжи (неущемленной), варикозного расширения вен, желчнокамен­ной болезни, неосложненной язвенной болезни желудка и др.

Срочные операции занимают промежуточное положение между экстрен­ными и плановыми. По хирургическим атрибутам они ближе к плановым, так как выполняются в утренние часы, после адекватного обследования и необходимой предоперационной подготовки, их производят специалисты именно в данной области. То есть хирургические вмешательства производят­ся в так называемом «плановом порядке». Однако, в отличие от плановых операций, откладывать такие вмешательства на значительный срок нельзя, так как это может постепенно привести больного к смерти или существенно уменьшить вероятность выздоровления.

Срочные операции обычно выполняются через 1-7 суток от момента по­ступления или постановки диагноза заболевания. Например, больной с остановившимся желудочным кровотечением может быть оперирован на следующие сутки после поступления в связи с опасностью возникновения рецидива кровотечения. Наличие механической желтухи приводит к развитию необратимых изменений в организме больного. В таких случаях вмешательство обычно выполняют в течение 3-4 суток после полноценного обследования (выяснение причины на­рушения оттока желчи, исключение вирусного гепатита и пр.) и предоперационной подготовки (инфузионная, дезинтокискационная, антибактериальная терапия).

К срочным относятся операции по поводу злокачественных новообразо­ваний (обычно в течение 5-7 дней от поступления после необходимого об­следования). Длительное их откладывание может привести к невозможности выполнить полноценную операцию из-за прогрессирования процесса (появ­ление метастазов, прорастание опухолью жизненно важных органов и др.).

По цели выполнения все операции делят диагностичес­кие и лечебные.

Цель диагностических операций — уточнение диагноза, определение ста­дии процесса. К диагностическим операциям прибегают только тогда, когда клиническое обследование с применением дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, а врач не может исключить наличие у вольного серьезного заболевания, тактика лечения которого отличается от проводимой терапии.

Среди диагностических операций выделяют специальные диагностические вмешательства и традиционные хирур­гические операции с диагностической целью.

К специальным диагностическим вмешательствам относят лапароскопию (эндоскопическое исследование органов брюшной полости), торакоскопию (эндоскопическое исследование органов грудной клетки) и артроскопию (эндоскопическое исследование суставов). Эти специальные вмешательства могут быть выполнены в экстренном порядке при подозрении на внутреннее кровотече­ние, наличие воспалительного процесса в соответствующей полости, у онкологических боль­ных для уточнения стадии процесса (наличие или отсутствие карциноматоза серозных оболочек, метастазов) и др.

Традиционные хирургические операции с диагностической целью производят в тех случаях, когда проведенное предоперационное обследование не дает возможности поставить точный диагноз. Наиболее часто выполняют диагностическую лапаротомию, она является последним диагностическим этапом. Подобные операции могут производиться как в плановом, так и в экстренном порядке. С развитием хирургии, совершенствованием методов дополнительного обследования больных традиционные хирургические вмешательства с целью диагностики выполняются все реже.

Лечебные операции выполняются с целью улучшения состояния больно­го. В зависимости от их влияния на патологический процесс выделяют ради­кальные, паллиативные и симптоматические лечебные операции.

Радикальными называются операции, которые выполняются с целью излечения от заболевания. Например, у больного рак желудка, отдаленных метастазов нет: с со­блюдением всех онкологических принципов выполняется субтотальная ре­зекция желудка с удалением большого и малого сальника, направленная на полное излечение пациента.

Паллиативные операции направлены на улуч­шение состояния больного, но не на излечение его от заболевания. Наиболее часто такие операции выполняется у онкологических больных, когда радикально удалить опухоль не возможно, но можно улучшить состо­яние пациента за счет устранения ряда осложнений.

Например, у пациента злокачественная опухоль головки поджелудоч­ной железы с прорастанием печеночно-двенадцатиперстной связки, ослож­ненная механической желтухой (вследствие сдавления общего желчного протока) и развитием дуоденальной непроходимости (из-за прорастания кишки опухолью). В связи с распространенностью процесса радикаль­ную операцию выполнить нельзя. Однако можно облегчить состояние боль­ного путем устранения наиболее тяжелых для него синдромов: механичес­кой желтухи и кишечной непроходимости. Выполняется паллиативная операция: холедохоеюностомия и гастроеюностомия (создаются искусст­венные обходные пути для пассажа желчи и пищи). При этом основное заболевание – опухоль поджелудочной железы – не устраняется.

Необходимость паллиативных операций обусловлена тем, что они продлевают жизнь больного, улучшат качество жизни, повышают эффективность консервативных методов лечения.

Симптоматические операции направлены только на устранение какого-либо одного симптома заболевания, при этом они не излечивают пациента и не улучшают его качество жизни.

Например, у больного рак желудка, желудочное кровотечение из опухо­ли. Выполнение радикальной или паллиативной резекции невозможно (опу­холь прорастает в поджелудочную железу и корень брыжейки). Хирург делает симптоматическую операцию: перевязывает желудочные сосуды, кровоснабжающие опухоль, для остановки кровотечения.

В хирургической практике возможны ситуации, когда вопрос о возможности операции решается лишь во время самого оперативного вмешательства. Это касается онкологических заболеваний: при установленном диагнозе опухоли того или иного органа предполагается выполнение радикальной операции. Во время вмешательства выясняется, что предполагавшаяся операция невозможна из-за метастазирования опухоли в отдаленные органы или прорастания в соседние. Такие операции называются пробными.

Хирургические вмешательства могут быть одно- и многомоментными, а также повторными.

Одномоментными называют операции, при которых сразу в течение одного вме­шательства выполняется несколько последовательных этапов, целью которых является полное выздоровление и реабилитация больного. Такие операции в хирургии выполняют наиболее часто, примерами их могут быть аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка, мастэктомия, резекция щитовид­ной железы.

Многомоментными являются операции, состоящие из определенных этапов хирургического лечения, выполнение которых разделено во времени. Например, у больного рак сигмовидной кишки с развитием острой кишечной непроходимости и перитонита. Удалить опухоль и восстановить непроходимость кишечника сразу нельзя, так как диаметры приводящей и отводящей кишок значительно отличаются и особенно высока вероятность развития тяжелейшего осложнения – несостоятельности швов анастомоза. На первом этапе производится удаление пораженного сегмента толстой кишки, на приводящую петлю накладывается разгрузочная кишечная стома. После разрешения явлений перитонита и кишечной непроходимости через 3-6 месяцев производится второй этап операции – восстановление непрерывности кишечника путем формирования анастомоза между приводящим и отводящим отделами толстой кишки.

Повторными называются операции, выполняющиеся вновь на том же органе по поводу той же патологии. Повторные операции, производимые в течение ближайшего или раннего послеоперационного периода, в своем названии обычно имеют приставку ре-: релапаротомия, реторакотомия. Повтор­ные операции могут быть запланированными (плановая релапаротомия для санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните) и вынужден­ными – при развитии осложнений (релапаротомия при несостоятельности гастроэнтероанастомоза после резекции желудка, при кровотечении в ран­нем послеоперационном периоде).

Современное развитие хирургии позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств. В настоящее время все большее распространение получают сочетанные и комбинированные операции.

Сочетанными (симультанными) называются операции, выполняемые од­новременно на двух или более органах по поводу двух или более различ­ных заболеваний. Например, у больного желчнокаменная болезнь и язвенная болезнь 12-перстной кишки. Выполняют сочетанную операцию: одномоментно из одного доступа производят холецистэктомию и резекцию желудка.

Безусловным преимуществом таких операций является то, что при выполнении одной операции больной излечивается от нескольких патологических процессов. Недостатком следует признать увеличение травматичности вмешательства, что для больных с сопут­ствующей патологией может быть недопустимым.

Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания вмешательство проводится на нескольких органах. Например, у больной рак молочной железы. Выполняется радикальная мастэктомия и удаление яичников для изменения гормонального фона.

Для определения прогноза развития гнойных осложнений и выбора тактики проведения антибактериальной терапии важна классификация операций по степени инфицированности ( по Ю.М. Лопухину, В.С. Савельеву, 1997). Все вмешательства условно разделяют на 4 группы:

1. Чистые (асептические) операции. Нетравматические плановые операции, которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или мочеполовую систему (мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, флебэктомия, протезирование суставов, артропластика). В области операционной раны отсутствуют признаки воспаления. Риск послеоперационных инфекционных осложнений при указанных операциях составляет менее 5%.

2. Операции с вероятным инфицированием (условно асептические): плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические и пульмонологические (без признаков сопутствую­щей инфекции), операции при закрытых травмах. Риск послеоперационных инфекционных осложнений в этой группе – около 10%.

3. Операции с высокой опасностью инфицирования (условно инфицированные). Операционные раны имеют признаки негнойного воспаления. Это операции, сопровождающиеся вскрытием желудочно-кишечного тракта, вмешательства на мочеполовой системе или желчных путях при наличии инфицированной мочи или желчи соответственно . наличие гра­нулирующих ран перед наложением вторичных швов, операции при открытых трав­матических повреждениях, проникающих ранениях, выполненные в течение первых 24 часов после ранения (ранняя первичная хирургическая обработка). Риск послеоперационных инфекционных осложнений достигает 20%.

4. Операции с очень высоким риском инфицирования (инфицированные). Оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, при перфорации желудка, кишечника, операции в области ротоглотки, при гнойных заболеваниях желчевыводящих или дыхательных путей, вмешательства при прони­кающих ранениях и травматических ранах в случае отсроченной и поздней хирургической обработки (через 24-48 ч). Риск послеоперационных инфекционных осложнений в подобных ситуациях до­стигает 30-40%.

При выполнении асептических операций антибактериальная терапия не показана, условно-асептических – во время операции проводится антибиотикопрофилактика. Вмешательства третьей и четвертой группы требуют наряду с антибиотикопрофилатикой проведения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

В хирургии существуют деление операций на стандартные (типичные) и нестандартные (атипичные). Типичные операции выполняются по четко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Например, ампутация конечности в нижней трети бедра, резекция ²/₃ желудка при лечении язвенной болезни, гемиколонэктомия. Однако в ряде случаев хирург дол­жен применить определенные творческие способности, чтобы по ходу опера­ции видоизменить стандартные приемы в связи с выявленными особенностя­ми патологического процесса. Например, при резекции желудка – выполнить закрытие культи двенадцатиперстной кишки нестандартным способом из-за низкого расположения язвы . или расширить объем гемиколонэктомии вви­ду распространения роста опухоли по брыжейке кишки.

Развитие хирургии привело к возникновению малоинвазивной хирур­гии. Здесь при операциях в отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения поврежденного органа . кроме того, используется специальный технический метод выполнения операции. Такие хирургические вмешательства называ­ют специальными. К ним относят микрохирургические, эндоскопические, эндоваскулярные операции.

Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увели­чительных очков или операционного микроскопа. Для их проведения ис­пользуют особые микрохирургические инструменты и тончайшие нити (10/0-2/0). Ис­пользование микрохирургического метода позволяет осуществить репланта­цию пальцев, кисти, восстанавливать проходимость мельчайших сосудов, выполнять операции на лимфатических сосудах и нервах.

Эндоскопические операции выполняют с помощью оптических средств. Так, при бронхоскопии механически или с помо­щью лазера удаляют мелкие опухоли трахеи и бронхов . при цистоскопии возможно удалить конкремент из мочевого пузыря или терминального отдела мочеточника, произвести резекцию аденомы предстательной желе­зы..

В настоящее время широкое распространение получили вмешательства, выполняемые с помощью эндовидеотехники: лапароскопические и торако-скопические операции. Они не сопровождаются нанесением больших опе­рационных ран, пациенты быстро восстанавливаются после лечения, крайне редко отмечаются послеоперационные осложнения как со стороны раны, так и общего характера. Лапароскопическим способом можно выполнить холецистэктомию, резекцию участка кишки, удаление кисты яичника, зашивание перфоративной язвы желудка и многие другие операции. Отличительная черта эндоскопических операций — их малая травматичность.

Эндоваскулярные операции – вид закрытых внутрисосудистых операций, выполняемых под рентгеновским контролем. С помощью пункции артерии в сосудистую систему водят специальные катетеры и инструменты, позволяющие при наличии точечной операционной раны выполнить эмболизацию определен­ной артерии, расширить стенозированный участок сосуда и даже выпол­нить пластику клапанов сердца.

Наряду с вышеперечисленными, в последние годы находят все большее распространение криохирургические операции, вмешательства с применением лазерного скальпеля. С развитием науки и техники возможно появление новых видов специальных хирургических вмешательств.