Важнейшей проблемой до настоящего времени является обеспечение права пациента на защиту информации, относящейся к категории врачебная тайна, которая признается одним из основных понятий врачебной этики, деонтологии и медицинского права. Существует немало определений понятия врачебная тайна, данных исследователями в различных отраслях научных исследований: медицина, юриспруденция, философия, социология. Одни акцентируют внимание на морально-этических аспектах врачебной тайны, другие — на юридических, третьи — на социальных проблемах оборота сведений, объединенных понятием врачебная тайна. Вместе с тем, требования медицинского права, как комплексной отрасли права, заставляют выработать определение, которое базировалось бы на положениях нормативно-правовой базы сферы здравоохранения и учитывало бы принципы медицинского права.
В этой связи, под врачебной тайной следует понимать защищаемые, в соответствии с законодательством, сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе заболевания, а также иные сведения о гражданине, ставшие известными (доверенные) в процессе оказания медицинской помощи лицам, исполняющим профессиональные, служебные и иные обязанности.
Важно отметить, что термин врачебная не совсем точно отражает обязанность сохранения тайны информации о пациенте. Более достоверным может считаться употребление понятие медицинская тайна, поскольку речь идет о необходимости сохранять в тайне полученные от пациента сведения не только врачам, но и среднему медицинскому и техническому персоналу медицинского учреждения. Однако в рамках учебника используется термин врачебная тайна, как наиболее употребляемый в учебных программах. Основными факторами, свидетельствующими о правомочности употребления понятия врачебная тайна являются:
— исторические предпосылки, в соответствии с которыми на протяжении столетий применялся термин врачебная тайна .
— отображение именно этого термина в нормативно-правовых документах, регламентирующих медицинскую деятельность в стране, в частности в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан .
понятие врачебная в обозначении данного вида тайны свидетельствует не о квалификации и образовании медицинского работника, а о виде деятельности — врачевании*(67).
С позиций комплексного восприятия врачебной тайны как составной части более емкого понятия профессиональная тайна, необходимо отметить, что информация, составляющая врачебную тайну, характеризуется следующими признаками:
1. Профессия, в силу которой медицинским работникам доверяется или становится известной конфиденциальная информация о пациенте.
2. Конфиденциальная информация, добровольно предоставляемая владельцем этой информации лицу, исполняющему профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи, и затрагивающая частную жизнь пациента.
Следует заметить, что информация может считаться профессиональной тайной, если она отвечает следующим требованиям:
— информация доверена или стала известной лицу лишь в силу исполнения им профессиональных обязанностей .
— лицо, которое предоставило информацию, не состоит на государственной или муниципальной службе (в противном случае информация считается служебной тайной) .
— федеральным законом установлен запрет на распространение информации, поскольку это может нанести ущерб правам и законным интересам доверителя .
— информация не относится к сведениям, составляющим государственную и коммерческую тайну*(68).
Врачебная тайна отвечает всем перечисленным признакам, поэтому она может быть отнесена к категории профессиональной тайны.
Останавливаясь на истории появления и развития в этических и правовых документах понятия врачебной тайны, следует упомянуть клятву Гиппократа: Что бы при лечении, а также без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Это корпоративное обязательство предъявляло требование сохранения всех тайн не только о самом пациенте, но и о его ближайшем окружении.
Россия также имеет свою историю становления института врачебной тайны. Известный музей Санкт-Петербурга — Кунсткамера, пополнялся экспонатами необычайных врожденных уродцев, в том числе с нарушением врачебной тайны. Во времена Петра Великого повивальным бабкам под угрозой уголовной ответственности было предписано доносить о подобных случаях в их практике. В дальнейшей истории России, Факультетское обещание врачей после окончания медицинского факультета, содержало следующие строки: Помогая страждущим, обещаю… свято хранить вверяемы мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия.
Приход советской власти ознаменовался решением проблемы врачебной тайны не столько с правовых и этико-профессиональных, сколько с идеологических позиций. Первый народный комиссар здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко высказывался о врачебной тайне следующим образом: Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть. Это вытекает из нашего основного лозунга, что болезнь не позор, а несчастье*(69). В основу подобного отношения к врачебной тайне в то время полагалась забота о больном человеке, поскольку, несчастье, о котором становилось известно не только больному, его врачу и другим людям, из-за сострадания и переживания окружающих, для самого больного станет менее ощутимым*(70). Несмотря на то, что в дальнейшем, оставив государственную службу, Н.А. Семашко признавал ошибочность полного отрицания врачебной тайны, такой подход на длительное время определил отношение к данному вопросу в отечественном здравоохранении.
Подобное негативное отношение к необходимости сохранения врачебной тайны было впервые преодолено в Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (утверждены Законом СССР от 19 декабря 1969 г.). Статья 16 данного нормативно-правового акта (Обязанность сохранять врачебную тайну), определяла, что врачи и другие медицинские, а также фармацевтические работники не вправе разглашать ставшие им известными, в силу исполнения профессиональных обязанностей, сведения о болезнях, медицинских обследованиях (освидетельствованиях), интимной и семейной жизни граждан. Руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения, а следственным и судебным органам — по их требованию*(71).
Как продолжение подобной тенденции следует рассматривать внесение в 1994 г. изменений в статью 128 (Неоказание помощи больному) действующего тогда Уголовного кодекса РСФСР от 27 октября 1960 г., в соответствии с которыми была определена уголовная ответственность за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.
Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицом, которому эти сведения стали известны в связи с исполнением им своих служебных или профессиональных обязанностей, наказывалось в соответствии с уголовным законом исправительными работами на срок до двух лет, или штрафом в размере до пятидесяти минимальных размеров оплаты труда, или лишением права заниматься определенной деятельностью на срок от одного года до трех лет. Те же действия, если в результате потерпевшему был причинен значительный материальный или моральный вред либо наступили иные тяжкие последствия, наказывались лишением свободы на срок до двух лет либо исправительными работами на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от одного года до пяти лет или без такового.
О медико-правовой значимости института врачебной тайны свидетельствуют следующие факты:
— врачебная тайна — одна из форм обеспечения конституционного права граждан на неприкосновенность частной жизни .
— врачебная тайна — важное условие защиты экономических интересов пациента, при оказании ему медицинской помощи .
— врачебная тайна, как одно из условий формирования доверительных отношений, т.н. терапевтического сотрудничества .
— расширение круга лиц, в служебные обязанности которых входит обработка, хранение и использование информации, составляющей врачебную тайну (сотрудники органов управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, правоохранительных органов и др.) .
— правовое отображение заболевания, дающего право на социальное обеспечение, удостоверяемое листами нетрудоспособности или экспертными заключениями .
— необходимость предоставления морально-этических и правовых гарантий пациенту относительно сохранения в тайне сведений, полученных от него в процессе оказания медицинской помощи.
Профессор В.Н. Лопатин, известный отечественный специалист в области информационного права, относит сведения, составляющие врачебную тайну, к информации с ограниченным доступом. При этом защита подобной информации является одним из предметов сферы обеспечения информационной безопасности*(72).
Важной стороной медико-правового исследования врачебной тайны в аспекте развития медицинского права является проблема сообщения диагноза неизлечимому больному. В этической и правовой литературе спор о предоставлении или не предоставлении информации о неблагоприятном прогнозе заболевания чаще решается в пользу принципа: ложь во благо, подразумевая существующую в нашей стране практику сокрытия истинного прогноза и сообщении пациенту ложной информации для сохранения у него надежды на выздоровление.
Сторонниками соблюдения принципа ложь во благо, как правило, являются врачи, в то время как среди противников данной концепции преобладают юристы. Следует учитывать, что по закону именно на врача возлагается сложнейшая, по сути своей, миссия — сообщение пациенту неблагоприятного прогноза заболевания. В частности, Н. Эльштейн (2000) утверждает, что врачебная правда — только та, которая полезна больному, а демократия, гласность и вседозволенность — отнюдь не синонимы.
Оппонентом данной точки зрения можно считать известного американского кардиолога Б. Лоуна (1998), который приводит высказывание Л.Дж. Хендерсона, в свое время утверждавшего следующее: мысль о том, что правда, только правда и ничего кроме правды, может быть убедительной для пациента, является примером ложной абстракции, ошибочного суждения, названного Уайтхедом ошибкой ошибочной конкретики.
Представляется важным в рамках учебника по медицинскому праву привести пример ситуации, когда от подхода врача к информированию пациента о неблагоприятном прогнозе зависит очень многое. Когда раненый на дуэли А.С. Пушкин спрашивал у каждого из своих врачей (а их было пять), каковы его перспективы, выдающийся хирург и лейб-медик, А.А. Арендт ответил кратко: надежд на Ваше выздоровление я не имею. В.И. Даль, врач и писатель, сказал: Дела тяжелые, но мы, брат Пушкин, на тебя надеемся!. И именно Даль принял последний вздох Пушкина, и ему был завещан простреленный на дуэли сюртук, который хранился у В.И. Даля, как реликвия до самой его смерти*(73).
Представители юридической науки, обосновывая необходимость полного и правдивого информирования неизлечимого пациента, как правило, основывают свои суждения на предоставлении пациенту возможности совершения определенных юридических действий. Речь идет о распоряжении по поводу своего имущества, оформлении брачных отношений, развода, завершения начатой работы и др. Важность таких юридических фактов очевидна. К тому же, нельзя игнорировать то обстоятельство, что перед любым медицинским вмешательством пациент должен дать информированное добровольное согласие. В случае, если речь идет о предоставлении ложных сведений, то решение пациента будет приниматься в условиях нарушения его права на адекватное информирование, и, в этой связи, мы имеем дело уже с нарушениями двух правовых норм — согласие на медицинское вмешательство и право на получение информации об обстоятельствах, способных причинить вред здоровью граждан.
Представляется более правомерным следующий подход в решении проблемы информирования неизлечимо больного пациента: предоставление объективной информации в наиболее щадящей форме, с последующим оказанием медицинской помощи, наиболее эффективной в сложившихся обстоятельствах. Необходимо предоставить пациенту реальную информацию о прогнозе его заболевания, что будет свидетельством:
— уважения его прав и законных интересов .
— обеспечения права на выбор медицинского вмешательства .
— предоставление возможности совершить необходимые действия и оставить распоряжения по поводу своего имущества .
— соблюдения действующего в настоящее время законодательства РФ.
