Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого.
Больной — мужчина 52 лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту. Ведущими симптомами у него являются колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле и пальпации . кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39(С), боли в правом подреберье усиливающиеся прикашле, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость.
Обоснование диагноза в основном основано на анализе жалоб больного, и на основании объективных данных.
На основании жалоб больного (кашель с небольшим количеством белой мокроты, колющая боль в правом подреберье, усиливающаяся при пальпации и кашле).
На основании объективных данных. (притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгкого, болезненность в правом подреберье при дыхании, пальпации и кашле), у больного можно заподозрить наличие внебольничной пневмонии нижней доли правого легкого.
|
|
|
План обследования.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, Общий анализ мочи
Инструментальные исследования:
R грудной клетки (контрольный)
ЭКГ
Результаты лабораторно-инструментальных исследований
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови: (22.12.2015)
Эритроциты- 4,5х10^12/л Hb- 131 г/л
Цвет.показатель- 0,87
Лейкоциты- 15,3х10^9/л палочкоядерные- 23% сегментоядерные- 57%
Лимфоцитов- 15% Моноцитов- 4%
CОЭ- 14 мм/ч
2. Биохимический анализ крови: (22.12.2015)
Общ.белок 72 г/л АСТ 0,14 ммоль/л
АЛТ 0,29 ммоль/л
Билирубин 7,8 мкмоль/л
Сахар 5,0 ммоль/л
Мочевина 13,6 ммоль/л
Креатинин 113,7 ммоль/л
3. Анализ мочи (22.12.2015)
Цвет: жёлтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность: мутная
Сахар 0
Реакция: кислая
Уд.вес 1,026
Лейкоциты 7-10 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Кристаллы: оксалатов небольшое количество
Результаты инструментальных исследований:
ЭКГ (23.12.2015)
Синусовый ритм с ЧСС 62 в мин.
Нормальное положение ЭОС
R-графия органов гр.клетки (24.12.2015):
признакипневмония нижней доли правого легкого.
Дневники курации больного.
26.12.15.
Жалобы — на одышку, кашель, боли вгрудной клетки справа в области лопатки
Состояние больного средней тяжести.
Без отрицательной динамики. Диурез в норме.
ЧСС- 65,
АД – 140/100 мм.рт.ст.
t 36,8°
Язык чистый, суховат.
Живот обычной формы. При пальпации мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Почки не пальпируются, с-м поколачивания безболезненный с 2-х сторон.
Стул регулярный.
Мочеиспускание не учащено, свободное, безболезненное.
|
|
|
Лечение получает. Переносит хорошо.
27.12.15.
Жалобы — на общую слабость одышку, кашель.
Динамика стабильная
ЧСС- 62
АД – 140/100 мм.рт.ст.
t 36,7°
Состояние больного удовлетворительное.
Язык чистый.
Живот обычной формы. При пальпации мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Почки не пальпируются, с-м поколачивания безболезненный с 2-х сторон.
Стул регулярный.
Мочеиспускание не учащено, свободное, безболезненное.
Лечение продолжает
28.12.15.
Жалобы на общую слабость одышку, кашель.
Динамика стабильная
ЧСС- 62,
АД – 140/100 мм.рт.ст.
t 36,6°
Состояние больного удовлетворительное
Язык чистый, суховат.
Живот обычной формы. При пальпации мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
Почки не пальпируются, с-м поколачивания безболезненный с 2-х сторон.
Стул регулярный.
Мочеиспускание не учащено, свободное, безболезненное.
Лечение продолжает.
Этапный эпикриз.
БольнойДжабаев Руслан Идрисович 52 года поступил в пульмонологическое отделение РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесская РКБ» 21.12.15 года с жалобами на приступообразный сухой кашель, периодически повышающуюся температуру тела, одышку при определенной физической нагрузке, головную боль, общую слабость.За время пребывания в больнице больнойбыл осмотрен и ему были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, рентгенография грудной клетки. При этом было выявлено жёсткое дыхание над аускультативными точками, притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгкого . лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в лево, повышенная СОЭ .в моче обнаруживается лейкоцитурия . На обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения справа в 4-м и 5-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен.
Данные исследований позволили поставить диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония(сегмент 4, 5).
Проводилось лечение: медикоментозное (бромгексин, цефазолин, лазикс, карбинициллин, гемодез, гентамицин, кальция глюконат, натрия тиосульфат, эуфиллин, гипотиазид, бетасерк, метапролол, эналаприл) и физиотерапия (УВЧ-терапия, вибрационный массаж грудной клетки).
Самочувствие больногоулучшилось:температура нормализовалась, болей нет,прошла слабость, перестала выделятсямакрота,. По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления рекомендовано курортно-санаторное лечение.
Выписной эпикриз
Больной БольнойДжабаев Руслан Идрисович, 01.01.1964 года рождения находился на стационарном лечении в
РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесская РКБ», в отделении пульмонологии с 21.12.2015г. по 29.12.2015г.
Диагноз: Внебольничная правостороння пневмония.
Жалобы на момент поступления: на приступообразный сухой кашель, периодически повышающуюся температуру тела, одышку при определенной физической нагрузке, головную боль, общую слабость.
История болезни: Считает себя больным с ноября 2015 года, на фоне клиники ОРВИ и переохлаждения.
Перенесенные болезни: ОРВИ.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Кожа и слизистые физиологического цвета. Больной повышенного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Миндалины обычные. Отеков нет. Костно- суставной аппарат без видимой патологии.
Органы дыхания: Грудная клетка нормостеническая. Пальпация межреберных промежутков безболезненна.
Определяется болезненность в правом подреберье.Перкуторно: легочный звук. Аускультативно: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах. Экскурсия нижних краев легких 6 см. ЧДД 16 в мин.
|
|
|
Органы кровообращения: Границы сердца в пределах возрастной нормы, верхушечный толчок не локализован. Тоны сердца без патологических изменений. Ритм правильный, ЧСС 68 уд/мин. АД справа 120/80 мм.рт.ст., АД слева 120/75 мм.рт.ст. Пульс 68 в мин, ритмичныйудовлетворительных свойств.
Органы пищеварения: Язык чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания безболезненный с 2-х сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание не учащено, свободное, безболезненное
