Перитонит
МКБ – 10: О85 Послеродовый перитонит
Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающиеся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем с последующим развитием полиорганной недостаточности.
Классификация.
— В зависимости от способа инфицирования брюшины после кесарева сечения перитонит может быть:
o первичный – обусловлен инфицированием брюшины содержимым матки, при хориоамнионите, либо при парезе кишечника содержимым кишечника .
o вторичный – связан с несостоятельностью шва на матке, эндометритом, ранением соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).
— По характеру экссудата:
o серозный .
o фибринозный .
o гнойный.
— По степени распространенности:
o отграниченный .
o диффузный .
o распространенный .
o разлитой.
— По клиническому течению:
o перитонит с классическими признаками .
o перитонит со стертой клинической картиной .
o перитонит с затяжным течением, с образованием межклеточных абсцессов, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов.
|
|
|
Клиника.
Различают 3 стадии перитонита:
I стадия – реактивная, 24 часа.
/выраженные признаки воспаления брюшины/
— сухость во рту,
— тошнота,
— метеоризм,
— болезненность при пальпации живота,
— слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
— замедленная или отсутствие перистальтики кишечника,
— отсутствие стула и отхождения газов.
II стадия – токсическая, 24-72 часа.
/стадия нарастающей интоксикации/
— размножение микроорганизмов, резорбция токсинов,
— постепенное развитие нарушений гемодинамики,
— нарушение микроциркуляции,
— нарастание гипоксии,
— развитие синдрома полиорганной недостаточности,
— резкое угнетение перистальтики кишечника.
— нарастание метеоризма,
— снижение болевого синдрома и напряжение мышц живота.
III стадия – терминальная, более 7 суток
/стадия глубокой интоксикации/
— гиповолемический, септический шок,
— нарушение сердечной деятельности,
— нарушение функции важных органов.
Клиническая картина перитонита после кесарева сечени я:
— при хориоамнионите — ранее начало 1-2 сутки,
с 3-4 дня нарастают признаки интоксикации,
на 4-9 сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке.
Наиболее постоянные признаки акушерского перитонита:
— стойкое учащение пульса,
— стойкий метеоризм, временно уменьшающийся после стимуляции кишечника,
— выраженная болезненность матки.
— лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
— лимфопения,
— снижение общего белка.
Диагностика.
Основой диагностики является наблюдение в сочетании с адекватным ведением послеоперационного периода.
|
|
|
| Если на 3 сутки после кесарева сечения на фоне инфузионной терапии сохраняется или прогрессирует тахикардия, одышка, парез кишечника – следует исключить начавшийся перитонит. |
— физикальное обследование с оценкой степени тяжести родильницы .
— микробиологические исследования: кровь, отделяемое из матки, брюшной полости. Определение микробной обсемененности .
— анализ крови с тромбоцитами .
— биохимический анализ крови .
— исследование системы гемостаза .
— выявление изменений в анализах мочи .
— УЗИ органов брюшной полости .
— Рентгенологическое исследование .
— по показаниям – лапароскопия.
Лечение.
Лечение проводят: акушер-гинеколог, хирург, реаниматолог.
I этап – предоперационная подготовка проводится 1,5 – 3 часа.
— декомпрессия желудка (назогастральный зонд) .
— катетеризация центральной вены .
— инфузионная терапия: детоксикационная, гемодинамические растворы, белковые растворы, электролиты, антибактериальные средства.
II этап – хирургическая вмешательство
— релапаротомия и экстирпация матки с трубами .
— ревизия брюшной полости .
— удаление гнойного экссудата .
— санация брюшной полости .
— декомпрессия кишечника .
— дренирование брюшной полости .
— дренаж сохраняют до прекращения оттока отделяемого и восстановления перистальтики.
III этап – интенсивная терапия в послеоперационном периоде:
— антибактериальная терапия .
— коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная, включая эфферентные методы .
— инфузионно – трансфузионная терапия .
— десенсибилизирующая .
— иммунокоррегирующая терапия.
Антибактериальная терапия:
Антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее вероятного возбудителя перитонита в максимально допустимой терапевтической дозировке.
После идентификации возбудителя проводится коррекция антибиотикотерапии.
Монотерапия:
— Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки
или
— Цефепим в/в 1-2 г 2 раза/сутки.
Длительность лечения определяется индивидуально.
Комбинированная терапия:
— Цефотаксим в/в 2 г 3 раза/сутки
или
— Цефтазидим в/в 2 г 3/сутки
или
— Цефоперазон в/в 2 г 2 раза/сутки
или
— Цефтриаксон в/в 2 г 2 раза/сутки
+
— Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 1-2 введения
или
— Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки
или
— Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки
+
— Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,6 г 3 раза/сутки
или
— Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки
или
— Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Возможны следующие сочетания:
— Амоксициллин/клавунат в/в 1,2 г 3 раза/сутки
+
— Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки в 2 введения
+
— Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Возможен следующий вариант:
— Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 раза/сутки
+
— Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки.
В особо тяжелых случаях:
— Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3-4 раза/сутки
+
— Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки
или
— Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки
или
— Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки
или
— Перфлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки
или
— Ципрофлоксацин в/в 0,4 2 раза/сутки
+
— Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.
Инфузионн-трансфузионная терапия:
— создание управляемой гемодилюции .
— объем вводимой жидкости в период острой интоксикации достигает 3-4 л/сутки .
— в качестве традиционной терапии применяются растворы:
| Растворы | Основные клинические синдромы |
| Лактосол | Гиповолемия |
| Рингера | Дегидратация, алкалоз |
| Глюкоза 5%, 10% | Дегидратация, гиповолемия |
| Хлосоль | Дегидратация, гиповолемия, гипокалиемия. |
| Дисоль | Дегидратация |
| Трисоль | Дегидратация, гиповолемия, ацидоз |
| Хлорид калия | Гипокалиемия |
| Хлорид натрия | Дегидратация, ацидоз, алкалоз |
| Гидрокарбонат натрия | Дегидратация, ацидоз |
| Плазма | Гиповолемия, ДВС-синдром |
| Альбумин | Дегидратация, гиповолемия |
| Реополиглюкин | Нарушение микроциркуляции |
— парентеральное питание
|
|
|
o жировые эмульсии (Липофуцин, Интралипид) .
— формированный диурез – предшествует введению трансфузионных сред. Водная нагрузка 1000 мл раствора Рингера и 400 мл Реополиглюкина, затем Лазикс 40- 80 мг, далее введение 5% раствора глюкоза, белковых препаратов. Общий объем 3000 – 4000 мл, мочи выделяется 2000 – 3000 мл .
Экстракорпоральные методы детоксикации:
— гемосорбция при эндогенной интоксикации проявляющей себя энцефалопатией, выраженной тахикардией, высокой температурой тела. Начинают через 18 часов после операции .
— лимфосорбция .
— плазмаферез .
— ультрафиолетовое облучение крови .
Выбор метода детоксикации при перитоните зависит от его действия, от особенностей течения воспаления в брюшной полости.
Иммунокоррегирующая терапия:
— Поливалентные γ-глобулины, Пентаглобин, Сандобулин
или
— Тактивин 1 мл 0,01% раствор ежедневно 10 дней
или
— Левамизол 50 м 3 раза/сутки, 4-5 дней
или
— Диуцефон 300 мг/сутки, курс 900 мл.
Профилактика грибковой суперинфекции:
— Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз/неделю
или
— Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки.
Эффективность лечения:
— стабилизация состояния .
— уменьшение интоксикации .
— стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардии, тахипноэ, снижение температуры тела, улучшение показателей крови) .
— улучшение функции жизненно важных органов .
— положительная динамика функционального состояния ЖКТ .
— нормализация лабораторных показателей.
Прогноз.
Зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений.
Летальность 25-35%.
