Методические материалы к практическому занятию для студентов
По клинической иммунологии и аллергологии.
Тема: Методы аллергодиагностики.
Цель: обучить навыкам проведения аллергодиагностики.
Студент должен знать:
· Методы аллергодиагностики
Студент должен уметь:
§ Собрать анамнез и назначить клиническое обследование больного с аллергопатологией
§ Интерпретировать результаты основных диагностических адлергологических проб
Студент должен владеть
Алгоритмом постановки предварительного аллергологического диагноза с последующим направлением к врачу аллергологу-иммунологу
Содержание обучения.
Принципы диагностики аллергических заболеваний
Диагностика аллергических заболеваний направлена на выявление причин и факторов, способствующих возникновению, формированию и прогрессированию аллергических заболеваний. С этой целью применяют специфические и неспецифические методы обследования.
Диагностика всегда начинается со сбора жалоб, особенности которых нередко позволяют предположить предварительный диагноз, сбора и анализа данных истории жизни и болезни пациента.
|
|
Клинические неспецифические методы обследования включают врачебный осмотр, клинико-лабораторные методы обследования, рентгенологические, инструментальные, функциональные методы исследования и другие по показаниям.
Специфическая диагностика аллергических заболеваний подразумевает комплекс методов, направленных на выявление аллергена или группы аллергенов, способных спровоцировать развитие аллергического заболевания. Основным принципом специфической диагностики аллергических заболеваний является выявление аллергических антител или сенсибилизированных лимфоцитов и продуктовспецифического взаимодействия аллергенов (АГ) и антител (AT).
Объем специфического аллергологического обследования определяется после сбора аллергологического анамнеза и включает:
• проведение кожных тестов .
• провокационные тесты .
• лабораторную диагностику.
Сбор аллергологического анамнеза
Правильный сбор анамнеза имеет большое, иногда решающее, значение в диагностике аллергии. При сборе анамнеза осуществляется поиск факторов, способствующих развитию данного заболевания.
При опросе больного особое внимание обращают на особенности развития первых симптомов заболевания, интенсивность и продолжительность проявлений, динамику их развития, результаты предшествующей диагностики и лечения, чувствительность пациента к назначаемым ранее фармакотерапевтическим средствам.
|
|
При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие задачи:
• установление аллергической природы заболевания, предположительно — нозологической формы (одним из вероятныхпризнаков наличия аллергического заболевания является существование четкой связи развития болезни и ее манифестации с воздействием определенного причинного фактора, исчезновение симптомов заболевания в случае прекращения контакта с данным фактором — эффект элиминации — и возобновление проявлений заболевания, нередко более выраженных, при повторном контакте с подозреваемым причинным фактором) .
• предположительное выявление этиологически значимого аллергена .
• выявление факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания .
• установление наследственной предрасположенности .
• оценка влияния факторов окружающей среды (климата, погоды, физических факторов) на развитие и течение заболевания .
■ выявление сезонности проявления симптомов заболевания .
• выявление влияния бытовых факторов (перенаселенность, сырость в помещении, ковров, домашних животных, птиц и т. д.) на характер развития и течение заболевания .
■ установление связи начала заболевания и его обострений с приемом пищи и медикаментов .
• выявление сопутствующей соматической патологии .
• выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний .
• выявление наличия профессиональных вредностей .
■ оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и/или элиминации аллергена.
При сборе анамнеза обращается особое внимание на семейную предрасположенность: наличие у близких родственников пациента таких заболеваний, как бронхиальная астма, круглогодичный или сезонный ринит, экзема, крапивница, отек Квинке, непереносимость пищевых продуктов, лекарственных, химических или биологических препаратов. Известно, что у страдающих аллергическими заболеваниями отягощенный аллергологический анамнез (т.е. наличие у родственников аллергических заболеваний) встречается в 30-70% случаев. Необходимо также выяснить, были ли отмечены случаи туберкулеза, ревматизма, диабета, психических заболеваний у членов семьи или близких родственников больного.
Правильно собранный анамнез позволит не только выяснить характер заболевания, по и предположить его этиологию, т.е. выявить предположительный аллерген или группу аллергенов. Если обострения заболевания возникают в любое время года, но чаще в ночное время суток, при уборке квартиры, пребывании в пыльных помещениях, имеющихмного пылесборников (мягкая мебель, ковры, шторы, книги и т.д.), томожно предположить наличие у больного повышенной чувствительности к бытовым аллергенам (домашняя пыль, библиотечная пыль). Домашняя пыль и клещи, обитающие в ней, могут вызывать развитие бронхиальной астмы и круглогодичного аллергического ринита, реже — поражений кожи (дерматит). Круглогодичное течение заболевания с обострениями в холодное время года (осень, зима, ранняя весна) связано с насыщенностью пылью жилищ и увеличением численности в них клещей в этот период. Если же симптомы заболевания регулярнопоявляются при контакте с животными (птицами, рыбками), в частности в цирке, в зоопарке, после приобретения домашних животных, а также при ношении одежды из шерсти или меха, это может свидетельствовать о наличии аллергии к шерсти или перхоти животных. Данные пациенты могут плохо переносить введение препаратов, содержащих белки крови животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т.д.). План обследования таких больных предполагает включение методов тестирования с пылевыми и эпидермальными аллергенами.
|
|
Возникшие предположения должны быть обязательно подтверждены специфическими методами обследования — кожными, провокационными и другими тестами.
Кожные тесты
Постановкакожных тестов является диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Существуютразные методыкожного тестирования с аллергенами: прик-тесты, скарификационные, аппликационные, внутрикожные тесты.
Для проведения кожного тестирования используются стандартные серийные аллергены, содержащие 10 000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл, изготовленные из пыльцы растений, домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и птиц, пищевых продуктови другого сырья.
Техника постановки кожных тестов, показания и противопоказания к их применению, а также оценка результатов кожного тестирования проводится согласно общепринятой методике, предложенной АД.Адо (1969).
Показанием для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на причинную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания.В настоящее время известно большое количество неинфекционных и инфекционных диагностических аллергенов.
Противопоказанием для проведения кожного тестирования является наличие:
• обострения основного заболевания .
■ острых интеркуррентных инфекционных заболеваний .
• туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса .
• нервных и психических заболеваний в период обострения .
• болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации .
• анафилактического шока в анамнезе .
■ беременности и периода лактации.
Не рекомендуется проведение аллергологическогообследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста.
Рекомендуется воздержаться от проведения кожных проб больным в период лечениястероиднымигормонами, бронхо-спазмолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующихантител.
|
|
Принцип постановки кожных тестов основан на том, что нанесенный на (в)кожу причинно-значимый аллерген вступает во взаимодействие с антиген-презентирующимиклетками и Т-лимфоцитами. В коже антиген-презентирующими клетками являются клетки Лангерганса и макрофаги. Результатом такого взаимодействия при наличии сенсибилизации является высвобождение медиаторов аллергии и развитие местной аллергической реакции, интенсивность которой фиксируется врачом-аллергологом в листе специфическогоаллергологического обследования.
Кожные пробы ставят обычно на внутренней поверхности предплечий, отступив на 5 см от лучезапястного сустава. На расстоянии 3-5 см ставят пробы с тест-контрольной жидкостью, гистамином и стандартными водно-солевыми э кстрактамиаллергенов для диагностики.