Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Среди последних чрезвычайно ценны серологические исследования, которые проводят не только для подтверждения диагноза сифилиса, но и для наблюдения за его динамикой под влиянием проводимой терапии.
Серология сифилиса сегодня представляет собой отдельную область знаний. Созданы различные реакции, получившие в разных странах государственное признание. Важно, чтобы полученные результаты были правильно истолкованы, чего можно достигнуть лишь при знании основ серологии.
В нашей стране для серологической диагностики сифилиса в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения применяют:
— микрореакцию преципитации (МР) с кардиолипиновым антигеном — отборочный тест при обследовании населения на сифилис .
— реагиновый плазменный тест (RPR) также, будучи не трепонемным, используется в качестве скринингового теста .
— комплекс серологических реакций (КСР), в который входят реакция связывания комплемента (РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и МР .
|
|
|
— реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), в которой в качестве антигена используют патогенные бледные трепонемы штамма Никольса .
— реакция иммунофлюоресценции (РИФ) (в модификациях:РИФ-абс, РИФ-ц и РИФ с капиллярной кровью из пальца) . в качестве антигена в РИФ используется патогенная бледная трепонема штамма Никольса .
— реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с антигеном из культуральных или патогенных бледных трепонем .
— иммуноферментный анализ (ИФА) с антигеном из культуральных или патогенных бледных трепонем.
Все указанные реакции имеют разную чувствительность и специфичность и рекомендованы к применению в зависимости от поставленной задачи.
При массовых профилактических обследованиях населения на сифилис применяют МР с плазмой крови или инактивированной сывороткой крови обследуемых. Результаты реакции оценивают-
ся качественно как 4+, 3+, 2+ и отрицательные. Преимущество экспресс-метода заключается в быстроте получения ответа (через 30-40 мин), небольшом объеме необходимой для анализа крови (2-3 капли), которую можно брать у пациентов из пальца.
С помощью этого экспресс-метода обследуют лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам на венерические болезни, больных соматических стационаров, лиц, помещенных в спецприемники. Если экспресс-метод применяется изолированно, то является лишь отборочным тестом. На основании его положительного результата диагноз сифилиса не ставят, а обследуемых направляют к дерматовенерологу для дальнейшего клинического обследования и исследования их крови с помощью любого из других диагностических тестов (КСР, РИБТ, РПГА, ИФА или РИФ). Экспресс-метод не применяют у беременных, доноров в связи с тем, что он часто дает ложноположительные результаты. Средние медицинские работники, прошедшие специальную подготовку, производят взятие крови из пальца и постановку МР. Учитывать ее результаты обязаны врачи-лаборанты.
|
|
|
РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами применяются для подтверждения диагноза сифилиса при наличии активных проявлений болезни, для обследования лиц, бывших в половом контакте с больным сифилисом, выявления латентного (скрытого) сифилиса, эффективности проводимой терапии, при обследовании больных психиатрических и неврологических стационаров, доноров и беременных, включая лиц, направляемых на искусственное прерывание беременности.
Кровь для исследования берут в количестве 5-7 мл из локтевой вены стерильной иглой при соблюдении правил асептики. У грудных детей кровь можно получить из височной вены или из надрезов на пятке. Кровь берут строго натощак (спустя 5-6 ч после приема пищи) и оставляют ее в чистых сухих пробирках на 2-3 ч при комнатной температуре для свертывания. Постановку КСР и специфических реакций производят в серологических лабораториях кожно-венерологических учреждений, а в сельской местности — в лабораториях сельских районных больниц.
Для пересылки крови для исследования в отдаленные лаборатории очень удобен метод сухой капли. Для этого на следующий день после забора крови сыворотку отделяют от сгустка. Градуированной пипеткой набирают 1 мл сыворотки и выливают ее в виде двух отдельных кружков на полоску плотной бумаги (вощаной или целлофана) размером приблизительно 6×8 см. На свободном крае бумаги надписывают фамилию, имя и отчество больного, дату забора крови и порядковый номер. Сыворотку на бумаге, защищенную от прямых лучей солнца и пыли, оставляют
на 24 ч при комнатной температуре для засыхания. После этого полоски бумаги с высушенной сывороткой свертывают и отсылают в лабораторию.
РСК в КСР с кардиолипиновым антигеном не очень чувствительна и становится положительной через 2-4 нед после возникновения твердого шанкра, причем титр реагинов постепенно нарастает и достигает максимума (1:160-1:320 и выше) при вторичном свежем сифилисе. Затем титр реагинов постепенно падает и при вторичном рецидивном сифилисе обычно не превышает 1:80-1:20. У больных с третичным сифилисом указанные реакции дают положительный результат только в 70% случаев.
Следует подчеркнуть, что КСР не является строго специфичным для сифилиса и в ряде случаев может давать ложноположительные (неспецифические) результаты. Такие ложноположительные реакции наблюдаются у больных лепрой, малярией, иногда с аутоиммунным заболеванием, новообразованиями, пневмонией, туберкулезом, заболеваниями печени, при приеме лекарственных препаратов (сульфаниламиды, глюкозиды, валериана и др.), а также во время беременности, при менструациях и т.д. При взятии крови для исследования на КСР необходимо предупреждать обследуемого, чтобы он за 2-3 дня до этого не употреблял алкоголь, жирную пищу, не принимал лекарственные препараты. Не рекомендуется исследовать кровь в течение 1-й недели после вакцинации, травм, хирургических вмешательств, при лихорадочных состояниях, в течение первых 2 нед после родов, у новорожденных в первые 10 дней жизни, поскольку физико-химические изменения в сыворотке крови при этих состояниях могут быть сходны с теми, которые наблюдаются у больных сифилисом.
Ложноположительные результаты могут получаться также в связи с техническими ошибками (неполный гемолиз, нестерильное взятие крови, недостаточная квалификация лаборантов).
|
|
|
Для отдифференцирования ложноположительных результатов КСР от истинных, для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса, при подозрении на сифилитическую инфекцию, для установления ретроспективного диагноза заболевания рекомендуется применять специфические серологические реакции (РИБТ, РПГА, ИФА или РИФ)
Для проведения специфических серологических реакций кровь в количестве 5-10 мл берут также из локтевой вены натощак. Кровь вливают в сухую пробирку для исследования на РИФ и в стерильную пробирку для исследования на РИБТ. Постановка специфических серологических реакций на сифилис производится в специализированных лабораториях кожно-венерологических учреждений.
РИФ основана на непрямом методе определения флюоресцирующих антител. Антигеном в этой реакции служит взвесь убитых культуральных бледных трепонем, фиксированная к предметным стеклам, на которые наносят исследуемую и антивидовую флюоресцирующую сыворотки. Результаты РИФ определяют под люминесцентным микроскопом путем оценки свечения трепонем в препарате. При положительном результате трепонемы имеют желтовато-зеленое свечение, степень которого обозначают плюсами от 1 до 4 . при отрицательных результатах трепонемы не светятся.
Другая специфическая реакция на сифилис — РИБТ — основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антигенами сыворотки крови больного в присутствии комплемента. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь живых бледных трепонем, полученных от зараженных сифилисом кроликов. Подсчет утративших подвижность (иммобилизированных) трепонем ведут под микроскопом. Результаты реакции оценивают в процентах: от 0 до 20% — отрицательная, от 21 до 30% — сомнительная, от 31 до 50% — слабоположительная, от 51 до 100% — положительная. РИБТ становится положительной в конце первичного периода сифилиса и остается таковой в течение всех периодов этого заболевания, а иногда и после полноценного противосифилитического лечения. При третичном сифилисе, специфических поражениях внутренних органов, нервной системы, при врожденном сифилисе, когда КСР часто отрицателен, РИБТ дает положительные результаты в 98-100% случаев. Диагноз скрытого сифилиса обязательно следует подтвердить положительной РИБТ.
|
|
|
РИБТ также может давать ложноположительные результаты, если в исследуемой сыворотке содержатся трепонемоцидные вещества (антибиотики — пенициллин, тетрациклин), вызывающие неспецифическую (токсическую) иммобилизацию бледных трепонем. Поэтому нельзя исследовать кровь на эту реакцию раньше, чем через 2 нед после окончания приема антибиотиков.
Серологические исследования можно использовать и для определения поражения сифилисом нервной системы, исследуя цереброспинальную (спинно-мозговую) жидкость больного. Ее исследуют также на наличие белка, ферментных элементов, которые свидетельствуют о патологии и помогают диагностировать ту или иную форму нейросифилиса. Цереброспинальную жидкость получают при люмбальной пункции. Проведенная асептически, она не представляет никакой опасности и может быть осуществлена врачом даже в амбулаторных условиях. Серологические исследования цереброспинальной жидкости показаны во всех случаях сифилиса
ЦНС.
