Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.
Синтопия: кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники . кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища . сзади – крестец, копчик . по бокам – седалищно-прямокишечные ямки.
Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надам- пулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний – крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний – промежностный, обращенный кпереди.
Покрытие брюшиной: надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.
Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).
Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо – геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.
Иннервация – от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть – ветвями полового нерва.
Лимфоотток от промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы.
Операции при раке прямой кишки
Объём и метод оперативного вмешательства зависят от гистологической структуры опухоли, ее локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опухолевый процесс, общего состояния больного, его возраста и сопутствующих заболеваний.
Классификация:
1. Паллиативные операции – наложение противоестественного заднего прохода.
2. Радикальные операции:
• Сфинктеросохраняющие операции:
* передняя резекция прямой кишки .
* брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.
• Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода:
* брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки .
* обструктивная резекция прямой кишки.
Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно- заднепроходной линии).
Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7–12 см от прямокишечно-заднепроходной линии).
Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии).
Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10–12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).
Различают три типа оперативных доступов для выполнения радикальных операций на прямой кишке: промежностный, брюшинно-промежностный (одномоментный и двухмоментный – с наложением противоестественного прохода) и брюшинный.
Ампутация прямой кишки показана при низком расположении рака 1 и 2 стадии у больных, имеющих серьёзные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. При раке 3 стадии эта операция является заведомо нерадикальной, так как поражение лимфатических узлов может локализироваться высоко и при этом их не представляется возможным удалить. Перед операцией проводится:
1. подготовка сердечно-сосудистой системы (внутривенное введение глюкозы, по показаниям — сердечные средства) .
2. общие воздействия (витамины, полноценная, богатая белками пища, переливание крови) .
3. подготовка кишечника (за 2—3 дня до операции на протяжении 2—3 дней — солевые слабительные, накануне операции — очистительные клизмы вечером и рано утром . за день перед операцией — внутрь 6000 ЕД колимицина).
Техника операции. Применяют спинномозговую анестезию, общий эндотрахеальный наркоз или местное обезболивание в зависимости от наличия показаний к тому или иному виду обезболивания. Положение больного во время операции должно быть на спине со слегка свисающим и приподнятым тазом. Ноги приведены к передней брюшной стенке и поддерживаются ногодержателями. На анальное отверстие накладывается толстый кисетный шов с тем, чтобы избежать загрязнения операционного поля кишечным отделяемым. Отступя от ануса на 2,5—3 см, циркулярным разрезом рассекается кожа и подкожная клетчатка. Пересекается прямокишечно-копчиковая связка и мышцы-подниматели заднего прохода. Войдя рукой в позадикишечное пространство, хирург свободно отделяет кишку до самого мыса промонтория. Также легко кишка отделяется и с боков. Более сложным является выделение кишки спереди, особенно у мужчин. После рассечения поперечной мышцы промежности, натягивая кишку книзу, частично тупым, частично острым путем кишка отделяется до самого дугласова кармана. После мобилизации кишки ее подтягивают кверху и, максимально натянув, накладывают лигатуры на верхнюю геморроидальную артерию, которая может быть представлена двумя стволами, идущими по задней стенке кишки. После их перевязки кишку удается низвести на 10—12 см за пределы кожи промежности. На этом уровне кишка пересекается и ее края подшиваются к коже. В рану подводятся дренажные тампоны.
Промежностная ампутация может быть выполнена с рассечением брюшины, чему способствует более высокая мобилизация прямой кишки. Ход операции при этом ничем не отличается от описанной выше. Тазовая брюшина после низведения фиксируется к кишке отдельными шелковыми швами. Однако, как видно из описания, этот доступ не удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к операции по поводу рака. Поэтому при низко расположенных опухолях (ниже 6 см от анального отверстия) 1 — 3 ст. процесса, когда отсутствуют общие противопоказания, операцией выбора является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
