К нитратам относят органические соединения, содержащие группы — O-N02.
Классификация. С учетом особенностей химического строения нитропрепараты делят на следующие группы:
— нитроглицерин и его производные
— препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, изокет, изомак, кардикет, кардикс)
— препараты изосорбида-5-мононитрата .
— производные нитрозопептона (эринит).
В зависимости от длительности действия нитраты делят на препараты короткого действия (нитроглицерин) и препараты пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитромак, тринитролонг, нитросорбид, эринит, кардикет, кардикс).
Фармакодинамика и механизм действия. Нитраты вызывают периферическую вазодилатацию и снижают венозный тонус. Снижение тонуса сосудов связано с прямым расслабляющим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов и с центральным действием на симпатические отделы ЦНС. Нитраты оказывают отрицательное инотропное действие на кардиомиоциты, что также обеспечивает антиишемический эффект. Нитраты снижают преднагрузку, расширяют коронарные артерии (преимущественно мелкого калибра, особенно в местах их спазма), улучшают коллатеральный кровоток, очень умеренно снижают постнагрузку.
|
|
|
Нитраты обладают антитромбоцитарной и антитромботической активностью. Они оказывают также небольшое фибринолитическое действие в результате высвобождения тканевого активатора плазминогена из сосудистой стенки.
Фармакокинетика нитратов зависит от формы выпуска, от особенностей действующего вещества и рассматривается применительно к каждому препарату.
Критерии эффективности лечения — уменьшение интенсивности и числа приступов стенокардии в сутки, увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, уменьшается одышка при левожелудочковой сердечной недостаточности.
Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) нитратов чаще представлены давящей, распирающей головной болью, которая сопровождается головокружением, шумом в ушах, приливом крови к лицу. Обычно это наблюдается в начале лечения и связано с расширением сосудов кожи лица и головы, уменьшением кровоснабжения мозга, повышением внутричерепного давления вследствие расширения вен. Повышение внутричерепного давления может ухудшить течение глаукомы. Прием препаратов, содержащих ментол (в частности, валидола), ведет к сужению сосудов и уменьшению головной боли (капли Вотчала).. Прием β-адреноблокатора за 30 мин до нитроглицерина также уменьшает головную боль.
Длительный прием нитратов может привести к метгемоглобинемии. Однако перечисленные НЛР исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата. При назначении нитратов возможны резкое снижение АД, тахикардия.
|
|
|
Толерантность. К нитратам может развиться привыкание. Для профилактики толерантности к нитратам используют увеличение дозы ЛС для восстановления эффекта, отмена нитратов, что приводит к восстановлению чувствительности через 3-5 дней, прерывистый прием нитратов в течение суток с перерывом не менее чем на 10-12 ч
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. β -Адреноблокаторы, верапамил, кордарон усиливают антиангинальное действие нитратов, это рациональные комбинации. Напротив, под влиянием дигидроэрготамина возможно снижение антиангинального действия нитратов. При сочетании с новокаина-мидом, хинидином или с приемом алкоголя возможны гипотензия и коллапс. При приеме ацетилсалициловой кислоты уровень нитроглицерина в плазме повышается. Нитраты уменьшают прессорное действие адреномиметических средств.
Противопоказания к назначению нитратов. К абсолютным противопоказаниям относятся повышенная чувствительность и аллергические реакции, артериальная гипотензия, гиповолемия, низкое конечное диастолическое давление в левом желудочке у больных острым инфарктом миокарда и левожелудочковой недостаточностью, инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит, тампонада сердца, выраженная цереброваскулярная недостаточность, геморрагический инсульт.
Относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная глаукома, ортостатическая артериальная гипотензия, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта, выраженный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия.
Нитроглицерин — самый известный препарат из данной группы антиангинальных средств
Фармакокинетика. При приеме 0,5 мг под язык препарат определяется в крови через 15 с, максимальная концентрация достигается через 5 мин. Нитроглицерин подвергается выраженной пресистемной элиминации: быстро метаболизируется в печени путем денитрации глутатионредуктазой, находящейся в печени и эритроцитах. Биодоступность при приеме внутрь составляет не более 10% по сравнению с нитроглицерином, принимаемым под язык, поэтому внутрь его можно принимать только в виде специальных лекарственных форм, обеспечивающих его медленное высвобождение. В результате биотрансформации образуются глицерилдинитрат, обладающий вазодилататорной активностью, и мононитрат, которые в дальнейшем деградируют до глицерола и в виде глюкуронидов элиминируются с мочой. Нитроглицерин имеет очень большой объем распределения. Период полувыведения нитроглицерина 4-5 мин. Время действия до 20 мин. Обычно для купирования приступа стенокардии нитроглицерин назначают по 1 таблетке под язык. При необходимости (недостаточная эффективность, повторное возникновение болей) прием нитроглицерина можно повторять, увеличивая дозу до 30 таблеток в сутки.
